Факторы риска развития пролежней сахарный диабет

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними. Задача устранить те из них, на которые мы можем повлиять, обеспечив необходимый уход больному (таблица 1).

Таблица 1 – Факторы риска развития пролежней

Обратимые факторы риска Необратимые факторы риска
Внутренние факторы риска
— Истощение/ожирение; — нарушения подвижности (ограниченная подвижность, обездвиженность); — нарушения психомоторной активности (апатия, возбуждение, беспокойство); — анемия; — сердечная недостаточность; — обезвоживание; — гипотензия; — недержание мочи и/или кала; — нарушение периферического кровообращения (артериального или венозного) и микроциркуляции; — изменение в психологическом состоянии; — бессонница; — боль; — курение — Старческий возраст; — терминальное состояние; — дистрофические изменения кожи (истонченная, сухая, поврежденная); — неврологические расстройства (сенсорные, двигательные); — изменение сознания (спутанное сознание, кома)
Внешние факторы риска
— Плохой гигиенический уход; — неправильно подобранные методы и средства по уходу; — неправильная техника массажа и подбор средств для массажа; — складки на постельном или нательном белье; — недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты (плохой аппетит, отказ от еды, неправильный режим питания, диета); — применение цитостатических лекарственных средств, гормонов, НПВС; — отсутствие поручней у кровати; — Предшествующее обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч; — травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости; — повреждения головного и спинного мозга
Внешние факторы риска
— неправильная техника перемещения больного в кровати; — нарушение техники расположения больного в кровати или на кресле; — нарушение технологии применения противопролежневых систем (матрацы, подушки и др.); изменения микроклимата кожи (перегрев, переохлаждение, избыточное увлажнение, сухость)

Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявление риска развития этого осложнения. Оценка риска развития пролежней проводится с помощью специальных шкал. Имеется много шкал для оценки прогнозирования развития пролежней у разных категорий больных (приложение Б):

— шкала Ватерлоу (Waterlow, 1985);

— шкала Брейден (Braden, 1987);

— шкала Меддлей (Meddley, 1991) и другие.

Каждая шкала имеет свое построение для удобства применения в тех или иных условиях.

Шкала Брейдена и Нортона для оценки опасности образования пролежней, шкала факторов риска образования пролежней Меддлей показывают высокий риск образования пролежней у данного больного. Однако эти же шкалы указывают пути предотвращения пролежней: прежде всего, следует обеспечить коматозному больному «пассивную подвижность» (повороты больного, кинетикотерапия), правильный уход за кожей, сбалансированное питание, поддержание гомеостаза (в том числе лечение сопутствующих заболеваний) – многоуровневое протезирование систем организма под мониторингом основных жизненных функций.

Шкала Брейдена обоснована для прогнозирования возникновения пролежней у больных, находящихся в неврологических отделениях интенсивной и менее интенсивной терапии. Определение индекса массы тела позволяет получить важную дополнительную информацию. Применения шкалы Брейдена при прогнозировании возникновения пролежней подтверждена в разных клинических условиях.

Для более точного прогнозирования вероятности возникновения пролежней, утрату подвижности можно перевести в численные значения. Все перечисленные выше факторы можно оценивать, используя шкалу Нортон (Norton, McLaren, Exton-Smith, 1975) или шкалу Брейдена (Braden, Bergstrom, 1987; Bergstrom, и др., 1987).

Шкалу Брейдена можно использовать в отделениях хирургии, палатах интенсивной терапии и учреждениях сестринского ухода. Шкала Нортон широко применяется в гериатрических отделениях больниц общего профиля.

Шкала Нортон, благодаря простоте и быстроте оценки степени риска стала наиболее популярной среди медсестринского персонала. По этой шкале больных подразделяют с учетом пяти показателей, включая физическое состояние, сознание и активность, подвижность и наличие недержания.

Шкала Ватерлоу применима ко всем категориям больных. Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив больного по 10 предложенным параметрам, нужно суммировать полученные баллы.

Шкала Меддлей наибольшее распространение получила в отделениях неврологии в силу своей универсальности и простоты.

Места появления пролежней

В зависимости от положения больного (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. Наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного представлены на рисунках (рис. 2). Наиболее критическими по развитию пролежней точками в положение на спине являются затылок, лопатки, крестец, пятки, в положение больного на боку – боковая поверхность бедер в проекции тазобедренных суставов.

Пролежни могут образоваться везде, где есть костные выступы, контактирующие с твердой поверхностью, чаще всего в области грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, ребра, гребни подвздошных костей, а так же локтя, пяток, ушной раковины. Реже пролежни локализуются в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп. При вынужденных положениях конечностей – после инсульта, травм – пролежни могут появиться в нетипичных местах – на боковых поверхностях стоп, на тыльной поверхности пальцев. Пролежни в местах костных выступов могут развиваться так же при наложении гипсовых повязок и шин.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

источник

Пролежни — это участки ишемии (обескровливания) и некроза (омертвения) тканей, возникающие в результате длительного сдавления, сдвига или смещения их между скелетом человека и поверхностью постели.

Хорошо известно, что ткани человеческого организма функционируют, получая необходимые питательные вещества из крови. Доставляют кровь во все органы и ткани человеческого тела кровеносные сосуды, которые в бесчисленном количестве пронизывают все ткани человека и представляют собой мягкие эластичные трубки. Самые мелкие из них — капилляры — особенно важны для нормального обмена веществ в тканях. Движение жидкости по таким трубкам несложно замедлить или совсем прекратить путем их сдавления. У любого сидячего или лежачего человека происходит сдавление мягких тканей и сдавление кровеносных сосудов, следствием чего является недостаточный приток крови к тканям. Если это состояние длится более 2 часов, то наступает нарушение питания (ишемия), а затем и омертвение (некроз) мягких тканей. Развивается пролежень. Поэтому надо помнить, что длительное неподвижное лежание или сидение — небезопасно!

Вторая причина, из-за которой могут образоваться пролежни — это, например, когда пациента тянут по постели, вытягивают из-под него мокрое белье, пытаются подпихнуть под него судно. В это время происходит значительное смещение поверхностных слоев мягких тканей по отношению к глубоко расположенным слоям, в результате чего мелкие кровеносные сосуды рвутся, и кровоснабжение этих отделов нарушается. Аналогичным образом пролежни могут образовываться и у слабых лежачих пациентов, которые, не имея упора в ногах, начинают медленно сползать по стулу или кровати из положения сидя или полусидя, что едва заметно глазу, но очень ощутимо для мягких тканей.

сниженное питание и недостаток питья;

избыточный вес и истощение;

травмы и заболевания спинного и головного мозга;

потоотделение при повышенной температуре;

крошки и мелкие предметы в постели;

складки, швы, пуговицы на белье;

аллергическая реакция на средства по уходу за кожей.

Потенциальными местами образования пролежней могут быть все места над костными выступами на теле, которые сдавливаются при лежании или сидении. В этих местах слабее всего выражена подкожно-жировая клетчатка, давление костных выступов выражено сильнее всего. Если больной лежит на спине — этими местами являются крестец, пятки, седалищные бугры, локти, лопатки, затылок. Если на боку — на бедре сбоку (область большого вертела), по бокам лодыжек и коленей. Если пациент лежит на животе — область лобка и скулы.

Лечение и профилактика пролежней неразрывно связаны с целым комплексом мер по уходу за больным человеком.Материальные затраты на профилактику пролежней всегда меньше, чем на их лечение.Организацией ухода и наблюдением за больным должен заниматься один человек. У него могут быть помощники — специалисты, с которыми можно посоветоваться; но принимать окончательное решение должен именно тот, кто организует уход и имеет более всего возможностей наблюдать за больным человеком.В профилактических мероприятиях нуждаются больные, пользующиеся креслом-каталкой, лежачие больные, больные, страдающие частичной неподвижностью (отельных частей тела), недержанием мочи и/или кала, истощенные больные, больные с ожирением, страдающие сахарным диабетом, последствиями перенесенного инсульта.

уменьшение сдавления, трения или сдвига;

полноценное питание и личная гигиена;

уменьшение раздражителей кожи;

уход за кожей — содержите кожу в чистоте;

регулярность и правильность отправлений (мочи и кала).

Необходим мягкий, но упругий матрас. Для этого подходит поролоновый матрас, толщина которого должна быть не менее 15 см. Ложе должно быть ровное без бугорков и ямок. Можно приобрести специальный противопролежневый матрас, но помните, что он не панацея от пролежней, при недостатке других мер у больного, лежащего на нем, все равно могут образовываться пролежни. Ежедневно осматривайте кожу, особенно в местах костных выступов, т.к. именно там и образуются пролежни. Необходимо часто менять положение тела пациента, чтобы кожа испытывала минимальное трение, а мягкие ткани — минимальное смещение. Это необходимо делать не реже, чем каждые 2-3 часа, в том числе и в ночное время. Под места костных выступов дополнительно подкладывают валики, например, мягкие подушки из пера или поролона. Под неподвижные конечности можно сшить мешочки, наполненные круглым зерном, например, пшеном. Под крестец подкладывают резиновый круг. Смысл применения разнообразных валиков и противопролежневых матрасов в том, что они увеличивают площадь соприкосновения тела и поверхности, на которой лежит пациент, а значит, уменьшается давление на каждый участок тела, уменьшается нарушение кровообращения и таким образом снижается риск возникновения пролежней. Не подтягивайте пациента в одиночку, если пациент не может Вам помочь. Не тащите и не выдергивайте белье из-под пациента, особенно мокрое. Не подпихивайте под него судно. Для всего этого есть несложные приемы, основной смысл которых состоит в том, что больного надо сначала приподнять, а только потом двигать или подкладывать под него что-либо. Не оставляйте пациента в неудобном положении, а слабых пациентов не пытайтесь усадить или придать им полусидячее положение, т.к. их мышечной активности не хватает на удержание в этом положении, и они начинают сползать. Обеспечивайте таких пациентов упором (любым приспособлением для упора) в ногах.

Питье и питание должны быть полноценными с учетом ограничений, если таковые имеются. Пища должна содержать не менее 20 % белка. Выбирайте продукты, в которых содержится много микроэлементов — железа и цинка, а также витамина С. Используйте кисломолочные продукты, зелень, овощи, фрукты. Для тяжелых больных мясо — трудная пища. Используйте куриный бульон, рыбу, бобы, крупы и молочные продукты для покрытия потребностей в белке. Питье не менее 1,5 л, если нет ограничений. Не употребляйте сладких и газированных напитков, а также сублимированных продуктов, т.е. быстрого приготовления из сухих веществ путем растворения в воде.

Уменьшение раздражения кожи

Стелите старенькое, застиранное, а значит мягкое белье; следите, чтобы на белье не было грубых швов, пуговиц, заплаток; регулярно и часто оправляйте постель, чтобы под пациентом не было складок и мелких предметов. Используйте для ухода за кожей низкоаллергенные, проверенные средства, например, детское мыло. Избегайте ярких по цвету и сильных по запаху веществ. Чаще проводите туалет промежности, т.к. частицы кала и мочи являются сильными раздражителями. Ни в коем случае не ограничивайте питье пациента с недержанием мочи, т.к. при недостатке жидкости повышается концентрация мочи, а соответственно и сила раздражения. Коротко стригите ногти себе и пациенту: себе — чтобы случайно не поцарапать пациента, а пациенту — чтобы он не расчесывал кожу, т.к. при длительном лежании или сидении сдавленные участки зудят. Следите за тем, чтобы пациент был одет и закрыт одеялом соответственно температурным условиям комнаты. При перегреве пациента усиливается потение и увеличивается риск развития пролежней.

Правила достаточно просты: не допускайте загрязнения кожи, чрезмерной сухости и влажности, потому что такая кожа менее всего способна сопротивляться внешним воздействиям, используйте обычную воду, мыло, мочалку из х/б ткани или натуральной губки, питательные и увлажняющие кремы, подсушивающие мази, присыпку. Внимательно наблюдайте за кожей, и Вам станет ясно, в какой момент что применять. Общее правило такое: влажную кожу нужно подсушивать, а сухую — увлажнять. Не используйте антибактериальное мыло, т.к. вместе с вредными бактериями уничтожаются и полезные микроорганизмы; кожа после прекращения использования такого мыла становится малоспособной сопротивляться даже незначительной инфекции (реклама говорит правду, но не всю). Спиртосодержащие средства, такие как лосьоны и камфорный спирт, можно использовать только для пациентов с жирной кожей. Кожув местах сдавления не трите при мытье. Употребляйте мягкие губки и пользуйтесь ими очень деликатно, чтобы не травмировать верхние слои кожи. При высушивании кожи не вытирайте ее, а промакивайте. Покрасневшие участки кожи ни в коем случае не массируйте, а вот легкий регулярный массаж вокруг этих мест весьма желателен. Обязательно устраивайте для кожи воздушные ванны.На состояние кожи значительно влияет влага, в основном, моча и пот. Главное — личная гигиена больного и смена белья. Делайте это часто. При недержании мочи лучше использовать подкладки или памперсы, хотя некоторым пациента достаточно лишь чаще давать судно. За неимением средств на подкладки и памперсы старайтесь использовать подгузники из белья (во много раз сложенное х/б белье, проложенное в промежности или подложенное под ягодицы, ограничит растекание мочи; старое застиранное белье хорошо впитывает влагу). При недержании мочи у мужчин можно использовать специальную мочеприемную систему (мочеприемник). Повышенное потоотделение наблюдается у температурящих пациентов. Для того, чтобы уменьшить потоотделение, нужно, прежде всего, лечить основное заболевание. Для обтирания больного лучше использовать не мыло и воду, а слабый раствор уксуса (1 ст. ложка столового уксуса на 1 стакан воды).

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Пролежни (decubitus — декубитальная язва) — хронические язвы мягких тканей, возникающие у больных с нарушением чувствительности (обычно находящихся в неподвижном состоянии) вследствие сдавления, трения или смещения кожи либо в результате сочетания этих факторов.

Частота возникновения пролежней у госпитализированных больных составляет от 2,7 до 29%, достигая 40-60% у пациентов, перенёсших позвоночно-спинномозговую травму. В медико-профилактических учреждениях по уходу в Англии пролежни образуются у 15-20% пациентов. Организация качественного ухода, которым занимаются специально обученные сиделки, позволяет снизить частоту этого осложнения до 8%.

Лечение больных с пролежнями — серьёзная медицинская и социальная проблема. При развитии пролежневых язв увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в дополнительных перевязочных и лекарственных средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней. Оценочная стоимость лечения пролежней у одного пациента в США составляет от 5000 до 40 000 долларов. В Великобритании затраты на уход за пациентами с пролежнями оценивают в 200 млн фунтов стерлингов, они ежегодно возрастают на 11%.

Помимо экономических затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжёлые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом. Возникновение пролежней часто сопровождается выраженным болевым синдромом, депрессией, инфекционными осложнениями (абсцесс, гнойный артрит, остеомиелит, сепсис). Развитие пролежней сопровождается неизменно высокой летальностью. Так, смертность у пациентов, поступивших в дома престарелых с пролежнями, по разным данным составляет от 21 до 88%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Наиболее часто пролежни встречают у длительно обездвиженных больных, находящихся в вынужденном положении после перенесённой травмы, с онкологической и неврологической патологией, у лиц пожилого и старческого возраста с тяжёлыми терапевтическими заболеваниями, а также у пациентов, длительно находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Основными факторами, приводящими к развитию пролежней, служат силы давления, смещения и трения, повышенная влажность. К факторам риска относят ограниченную двигательную активность больного, недостаточное питание или ожирение, недержание мочи и кала, дефекты ухода, сопутствующие заболевания, такие, как сахарный диабет, параличи и онкологические заболевания. Значимый фактор риска — принадлежность к мужскому полу и возраст больного. У больных старше 70 лет риск возникновения пролежней резко возрастает. Из социальных факторов следует отметить нехватку обслуживающего персонала.

Язвы, образующиеся в результате пролежней, — это участки некроза тканей, которые возникают у ослабленных лиц в результате компрессии собственным телом мягких тканей, непосредственно прилегающих к костям и костным выступам. Продолжительное воздействие непрерывного давления приводит к локальной ишемии тканей. Экспериментально и клинически установлено, что давление в 70ммрт.ст„ оказываемое на ткани постоянно в течение двух и более часов, приводит к необратимым изменениям в тканях. Вместе с тем при периодическом действии давления даже большей силы поражение тканей бывает минимальным.

Совокупное действие сил давления и смещения вызывает нарушения кровотока с развитием необратимой ишемии тканей и последующим некрозом. Наиболее чувствительны к ишемии мышечные ткани. В мышцах, расположенных над костными выступами, прежде всего, развиваются патологические изменения, и только затем они распространяются по направлению к коже. Присоединение инфекции усугубляет тяжесть ишемического поражения тканей и способствует быстрому прогрессированию зоны некроза. Образовавшаяся кожная язва в большинстве случаев есть своего рода вершина айсберга, тогда как 70% всего некроза расположено под кожей.

Один из основных этапов профилактики пролежней заключается в выявлении больных группы повышенного риска. Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми и необратимыми, внутренними и внешними. Внутренние обратимые факторы риска — это истощение, ограниченная подвижность, анемия, пониженное питание, недостаточное употребление аскорбиновой кислоты, обезвоживание, гипотензия, недержание мочи и кала, неврологические расстройства, нарушение периферического кровообращения, истончённая кожа, беспокойство, спутанное сознание и кома. К внешним обратимым факторам риска относят плохой гигиенический уход, складки на постельном и нательном белье, поручни кровати, использование средств фиксации пациента, травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости, повреждения спинного мозга, применение цитостатических лекарственных средств и глюкокортикоидных гормонов, неправильную технику перемещения пациента в кровати. К внешним факторам риска развития пролежней относят и обширное хирургическое вмешательство длительностью более 2 ч.

Значительную помощь в оценке степени риска развития пролежневых язв оказывают различные шкалы. Наибольшее распространение получила шкала J. Waterlow. У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней проводят ежедневно, даже в том случае, если при первичном осмотре она составляла не более 9 баллов. Противопролежневые мероприятия начинают немедленно при появлении высокого риска их развития.

Баллы по шкале J. Waterlow суммируют. Степень риска определяют по следующим итоговым значениям:

  • нет риска — 1-9 баллов;
  • есть риск — 10-14 баллов;
  • высокая степень риска — 15-19 баллов;
  • очень высокая степень риска — более 20 баллов.

Локализация пролежней может быть чрезвычайно разнообразной. Частота выявления местоположения пролежневых язв зависит от специализации клиники или отделения. В многопрофильных стационарах у подавляющего большинства больных пролежни образуются в области крестца. Достаточно часто поражается область большого вертела, пяток и седалищных бугров. В более редких случаях декубитальная язва возникает в области лопаток, боковых поверхностей грудной клетки, костных выступов позвоночника, разгибательных поверхностях коленных суставов и на затылке. Множественные пролежни возникают в 20-25% случаев.

В начале развития пролежня появляется локальная бледность, цианоз и отёчность кожи. Больные жалуются на чувство онемения и незначительную болезненность. Позже наступает отслойка эпидермиса с образованием пузырей, заполненных мутным серозно-геморрагическим экссудатом, возникает некроз кожи и глублежащих тканей. Инфицирование усугубляет тяжесть некротического поражения тканей.

Клинически пролежни протекают по типу сухого или влажного некроза (декубитальная гангрена). При развитии пролежня по типу сухого некроза рана выглядит как плотный некротический струп с более или менее отчётливой линией демаркации нежизнеспособных тканей. Ввиду слабого болевого синдрома и невыраженной интоксикации общее состояние больного существенно не страдает. Более тяжёлую клиническую картину наблюдают при развитии пролежня по типу влажного некроза. Зона глубокой необратимой ишемии тканей не имеет чёткой границы, быстро прогрессирует, распространяясь не только на подкожную клетчатку, но и на фасции, мышцы, костные структуры. Окружающие ткани отёчны, гиперемированы или цианотичны, резко болезненны при пальпации. Из-под некрозов обильно поступает зловонное гнойное отделяемое серого цвета. Отмечают симптомы выраженной интоксикации с подъёмом температуры тела до 38-39 °С и выше, сопровождающейся ознобами, тахикардией, одышкой и гипотензией. Больной становится сонливым, апатичным, отказывается от еды, бредит. При анализах крови определяют лейкоцитоз, повышение СОЭ, прогрессирующую гипопротеинемию и анемию.

Существует несколько классификаций пролежней, но в настоящее время наибольшее распространение получила принятая в 1992 г. классификация Agency for Health Care Policy and Research (США), в которой наиболее чётко отражена динамика местных изменений в области пролежневой язвы:

  • I степень — эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи; повреждение, предшествующее язвообразованию;
  • II степень — частичное уменьшение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса или дермы; поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера;
  • III степень — полная потеря толщины кожи вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции;
  • IV степень — полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением мышц, костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов).

Классификация пролежней по размерам:

  • свищевая форма — небольшой дефект кожи со значительной глубже расположенной полостью; часто сопровождается остеомиелитом подлежащей кости;
  • небольшой пролежень — диаметр менее 5 см;
  • средний пролежень — диаметр от 5 до 10 см;
  • большой пролежень — диаметр от 10 до 15 см;
  • гигантский пролежень — диаметр более 15 см.

По механизму возникновения различают пролежни экзогенные, эндогенные и смешанные. Экзогенные пролежни развиваются в результате длительного и интенсивного воздействия внешних механических факторов, приводящих к ишемии и некрозу тканей (например, пролежень в результате сдавления тканей гипсовой повязкой или пролежень крестца у больного, длительно находящегося в неподвижном положении). Устранение причин, вызвавших пролежень, обычно способствует развитию репаративных процессов и его заживлению. Эндогенные пролежни развиваются из-за нарушения жизнедеятельности организма, сопровождающегося нейротрофическими изменениями тканей в результате заболеваний и повреждений центральной и периферической нервной системы (например, у больных со спинальной травмой и инсультом). Заживление таких пролежней возможно при улучшении общего состояния организма и трофики тканей. Смешанные пролежни развиваются у больных, ослабленных и истощённых тяжёлой болезнью, алиментарной кахексией. Невозможность самостоятельного изменения положения тела в результате длительной компрессии тканей приводит к ишемическому поражению кожи в области костных выступов и образованию пролежней.

Различают также наружные и внутренние пролежни. Наружные пролежни развиваются в области кожных покровов. Внутренние пролежни возникают на различных участках слизистых оболочек, подвергающихся длительной компрессии инородными телами (дренажи, катетеры, протезы и стенты) и эндогенными образованиями (конкремент жёлчного пузыря). Внутренние пролежни могут приводить к прободению стенки органа с развитием внутреннего свища, перитонита, флегмоны и других осложнений.

Осложнения пролежней утяжеляют состояние больных, ухудшают прогноз заболевания, в большинстве своём представляя реальную угрозу для жизни пациента, становясь одной из основных причин гибели больных. К ним относят:

  • контактный остеомиелит подлежащей кости;
  • гнойный артрит и тендинит;
  • эрозивное кровотечение;
  • малигнизацию;
  • флегмону;
  • сепсис.

Остеомиелит возникает почти у 20% больных с пролежнями. Чаще всего поражаются крестец, кости копчика, седалищный бугор, пяточная, затылочная кости. Наиболее тяжёлые костно-суставные деструктивные изменения возникают у больных с пролежнями области большого вертела. Развивается остеомиелит большого вертела, а в более тяжёлых случаях — гнойный коксит, остеомиелит головки бедренной кости и костей таза. Диагноз устанавливают на основании визуальной оценки кости, которая приобретает тусклый вид, имеет серую окраску, лишена надкостницы, пропитана гнойным экссудатом, становится хрупкой при контакте, мало кровоточит. При затруднениях в диагностике используют рентгенографическое исследование, фистулографию, КТ и МРТ. Необходимо отметить, что чёткие рентгенологические данные появляются в поздние сроки развития остеомиелита при обширных поражениях костей и секвестрации.

Флегмона — наиболее тяжёлое осложнение пролежней. Она развивается у 10% больных, имеющих пролежни, и служит основной причиной экстренной госпитализации пациентов. Флегмона в основном осложняет течение пролежней, протекающих по типу влажного некроза. При этом отмечают значительное ухудшение состояния пациентов, прогрессируют симптомы системной воспалительной реакции, болевой синдром, развиваются признаки органной дисфункции. Местные изменения имеют отрицательную динамику. Значительно увеличиваются пери-фокальные воспалительные изменения. Гиперемия, отёк и инфильтрация тканей распространяются на значительную площадь; как на коже вокруг пролежня, так и в удалении от него появляются цианотичные пятна и пузыри. При большом скоплении гноя можно определить флюктуацию, а при анаэробном характере инфекции появляется крепитация тканей. Флегмона обычно развивается в результате задержки хирургической обработки при развитии влажной декубитальной гангрены. Гнойно-некротический процесс начинается в глубоких слоях мягких тканей, быстро прогрессирует и сопровождается тяжёлыми деструктивными изменениями в тканях с развитием некротического дерматоцеллюлита, фасциита и мионекроза. Более чем в 80% всех случаев флегмоны она возникает у больных с пролежнями крестца. Гнойный процесс может распространиться на ягодичные и поясничные области, промежность, заднюю поверхность бедра. В подавляющем большинстве случаев гнойно-некротический процесс вызывает поливалентная микрофлора. Основную роль играют микробные ассоциации, состоящие из Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., бактерий из рода Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекции. У истощённых ослабленных больных пожилого и старческого возраста летальность при возникновении флегмоны на фоне пролежня превышает 70%.

Сепсис возникает на той или иной стадии развития глубоких пролежней (III-IV степени) приблизительно у 70% больных. У 24% он сопровождается бактериемией, носящей поливалентный характер более чем в 50% случаев. В группе больных со стойкой бактериемией, связанной с пролежнями, прогноз для жизни становится крайне неблагоприятным, а летальность составляет не менее 50-75%.

[14], [15], [16], [17]

источник

Развитие пролежней на теле осложняет лечение больных в палатах интенсивной терапии, гериатрических отделениях, а также в период реабилитации дома, после инфарктов, инсультов, при спинальных параличах, сложных переломах конечностей, травмах позвоночника, коматозных состояниях, других патологиях, с вынужденным нахождением человека в однообразной позе.

Пролежни – это патологическое изменение кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей, других тканей организма, развивающееся по типу нейротрофического расстройства, причины которого – нарушение иннервации, крово- и лимфообращения локального участка тела, при длительном контакте с твердой поверхностью.

развиваются на стороне тела, прилегающей к твердой поверхности;

характеризуются стадийностью патогенеза, начинаются застоями кровообращения, при отсутствии лечения, заканчиваются нейротрофическим некрозом влажного или сухого типа, сепсисом или газовой гангреной;

наиболее быстро, в течение суток, развиваются у истощенных больных, с застойными явлениями при сердечно-сосудистой недостаточности;

локализуются на выпирающих участках тела, наиболее типичные участки поражения:

при положении больного на спине, поражается область (крестца и копчика, ягодиц, остистых отростков позвоночника, область лопаток, пяток);

при положении больного на животе, поражается область (коленных суставов, гребней подвздошной кости, выпирающей поверхности груди);

при положении больного на боку или полусидя, поражается область (седалищных бугров);

редко локализуются на затылке и складках молочных желез.

Специфическая локализация пролежней на коже: под гипсовыми повязками, в местах плотного прилегания непроникающих для влаги материалов (клеенчатые пеленки, резиновые трубки), складки постельного белья, бандажи, другое.

Специфическая локализация пролежней на слизистых оболочках: под зубными протезами, при длительном дренировании мочеиспускательного канала – на уретре, при длительной катетеризации кровеносных сосудов – на слизистой сосудов.

Пролежни редко развиваются у лиц в молодом возрасте, находящихся в сознании, без анамнеза, отягощенного хроническими заболеваниями. Обычно у такой категории пациентов, если пролежни бывают, развиваются постепенно, велика вероятность пропустить надвигающуюся патологию.

Субъективные ощущения, которые больной может сообщить ухаживающим лицам, при нахождении в сознании и сохраненной болевой чувствительности участков тела:

покалывание на коже в местах вероятного развития пролежней, связано с застоем биологических жидкостей (кровь, лимфа) питающих нервные окончания;

потеря чувствительности (онемение), примерно через 2-3 часа на этом участке тела.

Видимые признаки начинающегося пролежня, которые обязаны знать лица, ухаживающие за больным:

застой периферической крови и лимфы, вначале в виде венозной эритемы синюшно-красного цвета, без четких границ, с локализацией в месте соприкосновения костных, мышечных выступов тела с ложем постели, интенсивность окрашивания кожи: от едва заметной до насыщенной;

слущивание эпидермиса кожи с предварительным образованием гнойных пузырьков или без них.

Это признаки начинающегося пролежня. Необходимо срочно принимать меры по недопущению дальнейшего усугубления патологии.

менять позы больного каждые два часа, если нет противопоказаний, рекомендовано использовать специальные подушки для изменения положения конечностей и тела относительно поверхности кровати, образующие зазоры между кожей и постелью;

следить за уровнем изголовья постели больного, изголовье должно быть ниже или вровень с ним;

регулировать влажность кожи больного гигиеническими средствами (моющий крем, пенка, раствор, спрей, можно теплые ванны (запрещено использовать горячую воду), делать эти процедуры от двух раз в сутки, при неконтролируемой дефекации удалять загрязнения максимально быстро;

удалять излишнюю влагу с кожи и кожных складок (вода, остатки жидкой пищи, мочу, раневой экссудат, пот) с помощью специальных адсорбирующих прокладок, памперсов салфеток, полотенец, пленок;

регулярно перестилать постель или менять постельное белье не реже одного раза в сутки;

не делать интенсивный массаж, допускается легкое поглаживание участков кожи с признаками застоя, проводите эту процедуру осторожно, без трения, особенно на участках с близким расположением костей;

использовать противопролежневые матрасы баллонного или ячеистого типа, оснащенные специальными бесшумными компрессорами для поддержания и смены жесткости его основания, с регулируемым и программируемым надуванием разных участков.

использовать, для больных в инвалидных креслах, подушки заполненные гелем пеной, воздухом, следить за сменой положения тела в кресле не реже одного раза в час.

Пролежни относятся к патологиям, лечение которых лучше избежать. Если это не удалось сделать, то при образовании очагов мацерации кожи, патогенез развивается очень быстро, с образованием очагов некроза ткани и характеризуется длительным лечением гнойной раны. Опасны исходы пролежней. В отдельных случаях пролежни являются причиной:

обширных иссечений мягких тканей и образования дефектов с нарушением иннервации и кровообращения нижележащих участков тела,

ампутаций нижних конечностей;

некротического поражения надкостницы и костной ткани в виде остеомиелита, периостита;

истощения защитных сил организма, усложняющего лечение основного заболевания;

При развитии пролежней по типу влажного некроза происходит инфицирование раны, с развитием гнойных процессов (флегмона, сепсис, газовая гангрена).

При развитии пролежней по типу сухого некроза развивается затяжной патогенез с длительными периодами заживления дефекта.

Причина пролежней состоит в следующем. Наше тело сплошь пронизано маленькими кровеносными сосудами. По этим сосудам – капиллярам – кровь поступает к различным органам тела. Если происходит передавливание кровеносных сосудов, то кровь перестает поступать к тканям, вследствие чего ткани омертвляются.

Если человек находится в неподвижном состоянии в течение двух часов, его кровеносные сосуды сдавливаются и кровь перестает поступать в отдельные участки тканей тела. Поэтому образуются пролежни. Помните, что очень опасно долго сидеть или лежать неподвижно.

Также пролежни образуются, если из-под больного человека часто вытягивают мокрую простыню. При этом происходит разрыв кровеносных сосудов. Это совсем незаметно человеческому глазу. Но после разрыва кровеносных сосудов к тканям перестает поступать кровь. Образуются пролежни.

Также кровеносные сосуды могут порваться, если человек не может, например, ходить и постоянно сам сползает, чтобы принять другое положение.

Замечено, что пролежни развиваются у лежачих больных в разные сроки. В лечебных учреждениях, для систематизации оценки факторов риска развития пролежней, используются шкалы Нортона, Брэдена или Ватерлоу. В домашних условиях они не имеют значения. На основе указанных критериев сформулированы факторы риска связанные с погрешностями ухода и индивидуальными особенностями больного, пригодные для домашнего применения.

неопрятная постель, перестилаемая менее одного раза в сутки;

редкая смена нательного белья на сухое и чистое;

пренебрежение гигиеническими процедурами (обработка тела специальными растворами, обсушивание, массаж участков тела где это возможно без дополнительной травматизации пролежня);

твердая, неровная поверхность ложа.

истощение или наоборот тучность больного;

заболевания сердечно-сосудистой системы;

заболевания связанные с нарушением иннервации тела (в том числе инсульты);

нарушения связанные с изменением обменных процессов в организме (сахарный диабет, нарушение водно-солевого обмена или обычное ограничение в питье);

несбалансированное питание или недостаток в рационе белковой пищи, белковые дистрофии (нарушения белкового обмена);

состояние больного (кома, слабоумие, другое) при котором он не контролирует дефекацию, мочеотделение.

Кроме того, к факторам, провоцирующим возникновение пролежней, относят курение, сахарный диабет, недостаток воды и мало питания, лишний или, напротив, очень небольшой вес, недержание мочи и кала, грязная кожа, крошки и мелкие предметы в постели, аллергическая реакция на средства по уходу за кожей, складки, швы, пуговицы на белье, а также травмы и заболевания спинного и головного мозга, потоотделение при повышенной температуре.

Патогенез пролежней характеризуется стадийностью развития. Выделяют четыре стадии патогенеза.

Визуально определяется венозной эритемой в месте прилегания кожи к посторонней поверхности. Венозная эритема – результат затрудненного оттока крови от локального участка.

Отличие от артериальной гиперемии:

цвет венозной эритемы – красно-синюшный, цвет артериальной эритемы – ярко-красный;

местная температура венозной эритемы соответствует температуре кожи или чуть ниже, местная температура артериальной гиперемии – теплый участок кожи в месте определения температуры.

красно-синюшный цвет кожи в месте давления пальца не изменяется (синяк)

аналогичный цвет кожи в месте давления бледнеет (венозная гиперемия).

Венозная гиперемия (эритема) выступающих костных участков тела человека, прилегающих к посторонним поверхностям, без нарушения целостности кожи – наиболее важный признак пролежня первой стадии.

Визуально определяется истончением эпидермиса – верхнего слоя кожного покрова, с последующим шелушением, образованием пузырьков. Патогенез развивается следующим образом: венозный застой провоцирует нарушение питание тканей, иннервацию участка тела, избыток жидкости в коже, вызывает набухание (мацерацию) и разрыв клеток эпидермиса.

Поверхностные повреждения кожи в виде истончения и шелушения эпидермиса, нарушения целостности, мацерация (увлажнение) – наиболее важный признак второй стадии пролежня.

Визуально определяется как рана с нагноением (обсеменение микрофлорой) или без нагноения.

Вовлечение в патогенез глубоких слоев тканей кожи, подкожной клетчатки, мышц с гнойным типом воспаления и начинающиеся процессы некроза (отмирание тканей) – наиболее важный признак третьей стадии пролежня.

Визуально определяется как локальная полость или дефект, образованный в результате распада (некроза), по краям полость выполнена стенками дефекта на которых продолжается гнойное воспаление.

Некротизированная полость и её расширение за счет воспаления стенок – наиболее важный признак четвертой стадии пролежня.

На разных участках тела, могут быть разные стадии пролежней.

Нагноение участка пролежня начинается со второй стадии, развивается в третьей и четвертой, после обсеменения раны стафилококками, стрептококками, другими гноеродными микроорганизмами участка.

Частый путь развития гнойного пролежня – это рожистое воспаление и флегмона. В тяжелых случаях пролежень переходит в сепсис или газовую гангрену.

Рожа– местное гнойное воспаление на локальном участке кожи. Возбудитель гемолитический стафилококк и другие гноеродные микроорганизмы. Рожистое воспаление встречается у лиц с ослабленным иммунитетом, старшей возрастной группы, сопровождается токсикозом, гипертермией.

кожа в месте пролежня ярко-красного цвета с заметной плотной холодной припухлостью – основной симптом;

повышение температуры тела до 39 °C;

экссудат из раны, без лечения попадает в кровь.

Флегмона – это разлитое гнойное воспаление без четких границ. Возбудитель стафилококк, иные гноеродные микроорганизмы, кишечная палочка. Флегмона может иметь локализацию под: кожей, фасциями, в межмышечном пространстве.

лоснящаяся припухлость без четких границ красного цвета, горячая на ощупь – основной симптом начала флегмонозного воспаления ;

быстрое развитие свища с гнойным или гнилостным содержимым.

Сепсис или гнойное заражение крови – продолжение рожистого или флегмонозного воспаления. Крайняя стадия сепсиса – септический шок, часто закачивающийся гибелью пациента.

Можно выделить такие симптомы, как:

атипичность – разнообразие симптомов, отсутствие основного (патогномоничного).

высокая температура вначале процесса и низкая при завершении;

быстрое развитие процесса.

С явлениями сепсиса начинают борьбу на ранних стадиях пролежня с помощью антибиотикотерапии. В настоящее время доведение больного до септического состояния случается редко, возможно при иммунодефицитном состоянии пациента, нечувствительности к антибиотикам.

Газовая гангрена — тяжелая гнойная, гнилостная патология. Возбудитель микроорганизм клостридия, чаще всего клостридия перфрингенс (почвенный микроорганизм). Заражение происходит при попадании зараженной почвы на мацерированную поверхность пролежня.

звуки крепитации (хруст) при проведении по поврежденному участку кожи – патогномоничный симптом.

быстрое развитие в течение шести-семи часов;

Гигиеническая обработка кожи, для поддержания физиологических свойств кожного покрова (влажность, рН кожи, смягчение покровов, повышение упругости), удаление физиологических выделений организма (пот, кожное сало, чешуйки эпидермиса), агрессивных сред испражнений (моча и кал) и дезодорация кожи;

Профилактическая обработка кожи, для стимуляции местного кровообращения, восстановления чувствительности, предупреждения растрескивания кожи.

Лечебная обработка, применение лекарственных средств в препаративных формах (мазь, крем, раствор, гель, спрей, порошок, присыпка, раствор для наружного применения, другое),

В современной хирургии применение растворов в лечении пролежней несколько утратило былое значение. Между тем, простые растворы успешно использовали многие десятилетия в военно-полевой хирургии для лечения ран и их осложнений.

Для предупреждения развития пролежней рекомендованы: 2% раствор камфарного спирта, 0,5% раствор нашатырного спирта, 1-2% раствор танина в спирте, 1% салициловым спиртом 2-3 раза в день.

Для лечения пролежней рекомендованы:

наружные растворы – 25% раствор MgSO4, 10% гипертонический раствор NaCl с химотрипсином, 05% водного раствора хлоргексидина биглюконата;

парентеральные растворы – внутривенно, капельно 0,5% раствор метронидазола.

Не рекомендованы для профилактики и лечения растворы в любых концентрациях: йод, KMnO4 – марганцовка, бриллиантовая зелень, перекись водорода.

Важно следить за питанием больного. В рацион нужно включить продукты, в которых есть цинк, железо и другие полезные микроэлементы. Пролежни часто образуются от недостатка железа. Им богаты молочные продукты, рыба, мясо птицы, куриные яйца. Больному следует есть больше зеленых овощей и свежих фруктов. Для тех пациентов, пищеварительная система которых плохо справляется с мясом, в качестве альтернативы подойдут бульоны.

Обычное положение лежачего больного на спине. Наиболее уязвимые места для развития пролежней – ягодицы, копчик, пятки, иногда область лопаток. Поэтому в первую очередь при гигиенических процедурах больного следует обращать внимание на указанные участки тела.

Необычная, на первый взгляд локализация, однако встречается часто. Известно несколько болезней пяток, которые хотя и не связаны с пролежнями, но являются доказательством уязвимости этой зоны тела, а именно: некроз пятки (болезнь Хаглунда – Шинца), бурситы, эпифизиты пяток и так далее.

нагрузка при лежании на спине;

толстая кожа, трудно заметить начинающуюся патологию;

трещины кожи пяток, повышена вероятность микробного обсеменения;

застойные явления нижних конечностей – частый спутник пожилых людей, встречается при некоторых заболеваниях (сахарный диабет и тому подобное).

Во многих источниках указывается отсутствие предвестников пролежня на пятках. Появлению пролежня может предшествовать белое пятно, покалывание, потеря чувствительности в области пяток.

Профилактика пролежней на пятках включает:

используйте разгружающие приспособления для пяток (клиновидные подушки, овчинки, специальные матрасы);

стимулируйте кровообращение (легкий массаж икр ног), втирайте 2% камфорный спирт, меняйте положение ног каждые два часа;

защищайте кожу пяток от попадания микрофлоры, например с помощью коллоидной повязки-бабочки (Комфил Плюс), создающей эффект влажной стерильной камеры. Материалы из которых сделана повязка, пропитывающий состав позволяют оставлять повязку на ране в течении двух-пяти дней.

Средства и методы лечения пролежней на пятках не отличаются от лечения пролежней на других участках тела. Учитывают анатомические особенности места локализации пролежня.

Пролежни на ягодицах опасны последствиями. Этот участок расположен близко к важным органам (прямая кишка, тазобедренный сустав, органы малого таза, нервные узлы и кровеносные сосуды иннервирующие нижние конечности), нарушение работы которых значительно влияет на качество жизни, в отдельных случаях на сохранение жизни.

Ягодицы имеют мощный мышечный аппарат, который должен противостоять формированию пролежней. Однако регулярное загрязнение кожи мочой, калом, без должной гигиенической обработки, стимулирует развитие пролежней. При формировании некротического очага, образуются обширные дефекты мягких тканей трудно поддающиеся лечению. Предвестники и симптомы пролежней на ягодицах типичные.

Профилактика пролежней на ягодицах включает:

проводите регулярные гигиенические процедуры ягодиц и промежности с помощью моющих кремов, жидкостей, спреев, для упрощения процедур используйте специальные рукавички с латексным покрытием, которые изолируют руки человека, ухаживающего за больным, не травмируют поврежденные участки кожи больного;

для предотвращения опрелостей кожи ягодиц и промежности используйте адсорбирующие трусы, простыни, подгузники, пеленки, нейтральные впитывающие присыпки;

Регулярно, каждые два часа меняйте позу больного, используйте противопролежневые матрасы с программируемым изменением жесткости ложа и его разных участков, используйте подушки, валики и другие приспособления для профилактики пролежней на ягодицах.

На ранних этапах рекомендованы салфетки мультиферм Российского производства или их аналоги. Использование салфеток мультиферм показано при гнойных процессах со слабой–умеренной экссудацией. Время экспозиции и кратность курса указаны на упаковке.

Лечение запущенных форм пролежней на ягодицах проводится с учетом анатомических особенностей этого участка тела, аналогично лечению гнойных ран.

Эта зона тела несколько выпирает и при лежании, плотно соприкасается костями копчика с ложем кровати. Пролежни на копчике опасны в виду небольшого мышечного слоя и наличия в нем важных нервных сплетений. Расплавление тканей при некрозе повреждает нервные окончания и провоцирует нарушение иннервации нижней части тела.

Предвестники и симптомы пролежня на копчике соответствуют классическим представлениям развития его патогенеза. В виду анатомической близости ягодиц и копчика профилактические мероприятия и лечение ранних стадий идентичны мероприятиям на ягодицах.

Лечение пролежней второй, особенно третьей и четвертой стадии должно соответствовать лечению гнойных ран. Гнойные раны трудно поддаются лечению, однако за многие годы полевой хирургии выработан стандартный алгоритм лечения. Безусловно дополнения и усовершенствования в лечение регулярно вносятся, однако цель и задачи лечения остались без изменения.

В первую фазу, когда рана пролежня заполнена гноем и некротизированными тканями следует:

обеспечить отток гноя из раны;

подавить микробное обсеменение раны.

Ревизию раны, очистку краев от некротизированных тканей выполняют в условиях хирургического отделения. Для оттока гноя делают дренажные трубки и регулярно их ревизируют.

Для этого рану заполняют специальными салфетками, пропитанные составами, способствующими оттоку гноя. Периодически салфетки меняют. В качестве салфеток можно использовать обычные бинты, края которых не распадаются на нити. Для пропитки салфеток используют растворы и мази.

Устаревшие лекарственные средства: гипертонические растворы 10% хлорид натрия, 3-5% раствор борной кислоты и другие. В настоящее время использование таких растворов ограничено в виду малой отсасывающей силы от 4 до 8 часов.

Гидрофобные мази (линименты, эмульсии) на вазелиновой основе (линимент по Вишневскому, синтомициновая эмульсия, тетрациклиновая, неомициновая и другие). Их недостаток в том, что они не впитывают гной, антибиотики в их составе не действуют в полную силу.

Современные лекарственные средства: гидрофильные (водорастворимые мази) – Левомеколь, Левосин и другие водорастворимые составы. Они хорошо выводят из раны гной, примерно в течение 20-24 часов. Внимание! Гидрофильные мази использовать только при наличии гноя в ране, в другой ситуации (гной отсутствует) эти мази не эффективны.

Энзимотерапия — следующий метод хирургического лечения гнойных ран (терапия удаляющими гной ферментами).

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, другие). Для усиления их действия используют сочетание указанных или иных ферментов с мазями, например, сочетание ферментов и мази Ируксол.

Антисептические растворы наружного применения. фурацилин, перекись водорода, борная кислота (в настоящее время используются ограниченно). Показаны для применения современные составы – 0,5% раствор йодопирона, 1% раствор диоксидина.

Физические методы лечения. Используют традиционные методы (УВЧ, ультразвуковая кавитация, оксигенация, виброфонирование, лазерная терапия и другие аналогичные методы)

Во вторую фазу, после очистки пролежня от гноя добиваются появления здоровых тканей. Здоровый струп – это тонкий слой подсохших грануляций. Гнойный струп – это толстая корочка, состоящая из подсохшего гноя. Выздоровление под гнойным струпом невозможно!

снимающее воспалительные явления;

защищающее здоровые грануляции (здоровые ткани) от случайного повреждения;

стимулирующие процессы восстановления тканей.

мази (гидрофобные мази – метилурациловая, троксевазиновая, гидрофильные мази – бепантен и другие);

лазеротерапию с терапевтических эффектом стимулирования эпителизации тканей.

В третью фазу, добиваются регенерацию и рубцевание раневого процесса. Используют современные препараты стимулирующие эпителизацию и рубцевание тканей, например: ЭДАС-201М, витамины, иммуностимуляторы. На всех фазах патогенеза допускается использование антибактериальных средств, рекомендовано внутривенное капельное введение раствора метрогила, антибиотиков.

Образовавшиеся дефекты и последствия пролежней лечат в условиях стационара.

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.

Как быстро и просто понизить артериальное давление?

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: