Качество жизни пациентов с остеохондрозом позвоночника

Качество жизни пациентов с остеохондрозом позвоночника

Позвоночник является анатомической и функциональной структурой со сложным, уникальным строением. Его «единицей» является позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) –аппарат, имеющий своё кровоснабжение и иннервацию, состоящий из межпозвонкового диска, ограниченного сверху и снизу телами двух позвонков, и участвующий, при помощи связочного и мышечного комплексов, в функционировании опорно-двигательной системы [1].

Остеохондрозом позвоночника (ОП) называют хроническое мультифакторное заболевание, имеющее в своей основе дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике; для него характерно рецидивирующее течение [2]. По информации Росстата [3] заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани являются причиной более 15 % всех дней временной трудоспособности, что определяет социальную значимость данных заболеваний.

В настоящее время считается, что метаболические нарушения в диске, сопровождающиеся разрушением сложной структуры полисахаридов и последующей дегидратацией студенистого ядра, а затем фиброзного кольца [1], являются причиной остеохондроза позвоночника. Данное заболевание начинается с дегенерации межпозвонкового диска и распространяется на другие составляющие ПДС [2]. Клиническое течение при этом полиморфно и сопровождается различными неврологическими проявлениями, вызванными непосредственным нарушением структуры ПДС, сдавлением нервных структур – корешков спинномозговых нервов, спинного мозга, а также рефлекторными болевыми синдромами: мышечным дефансом, ограничением объема движений [2, 4]. Проявления заболевания различны и определяются уровнем поражения позвоночника и стадией заболевания.

Более половины пациентов, страдающих остеохондрозом, испытывают боль и ограничения движения, что существенно ограничивают повседневную активность человека, отрицательно влияя не только на физический компонент, но и на психическую составляющую [1, 2, 4-6]. На фоне дегенеративных изменений в организме, характерных для пожилого возраста, снижения пластических и функциональных резервов, отягощения течения остеохондроза сопутствующими заболеваниями, лица старшей возрастной группы являются наиболее уязвимыми с точки зрения негативных изменений качества жизни [1, 7-11]. Данный факт обуславливает актуальность настоящего исследования и социальную значимость изучения и улучшения качества жизни пациентов старшей возрастной группы по причине увеличения среднего возраста в Российской Федерации и в мире в целом [3, 11-14].

Целью исследования явилось изучение качества жизни пациентов пожилого возраста с остеохондрозом позвоночника.

Материалы и методы

Исследование проведено в период с 2014 по 2016 год на базе отделений ГБУЗ ГП № 91 № 50 и 150 для взрослых.

Объектом исследования стали пациенты среднего и пожилого возраста, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании. В исследование включались пациенты с ведущими синдромами при остеохондрозе (дегенеративно-дистрофические изменения костной и хрящевой ткани, мышечно-тонический синдром, синдром статико-динамических нарушений). Исключались пациенты с онкологическими заболеваниями, в состоянии острого психоза, с фотосенситивной эпилепсией, деменцией, остеопорозом, с травмой позвоночника в анамнезе, пациенты старше 75 лет. По итогам отбора сформированы две группы: группа сравнения (n=70, лица от 44 до 59 лет) и основная (n=150, лица от 60 до 74 лет).

По результатам анализа имеющейся медицинской документации и клинико-инструментального обследования респондентов сформирована база данных, для чего отобраны следующие данные каждого пациента:

2. Возраст выявления заболевания, его стадия и распространённость, наличие и характер жалоб, неврологические симптомы, наличие другой соматической патологии;

3. Данные клинико-инструментального исследования;

4. Результаты дополнительного обследования с использованием аналоговой шкалы боли (ВАШ) и опросника «Оценки качества жизни» (SF-36).

Так как в выборке были пациенты с различной топикой ОП, не считая распространённых форм, которые поражали два и более отделов позвоночника, для улучшения качества обработки информации, симптомы проявления остеохондроза, после соответствующей дифференциальной диагностики, фиксировали как дихотомические переменные (есть/нет) следующим образом:

1. Любые ограничения по причине прогрессирования ОП в движении хотя бы одного отдела позвоночника отмечались положительным значением переменной «Ограничения движения».

2. Если при осмотре неврологом выявлены положительные симптомы натяжения, то это фиксировалось в положительном значении параметра «Симптомы натяжения».

3. Если у пациента имели место симптомы наличия протрузий или грыж межпозвонковых дисков, то это фиксировалось в положительном значении параметра «Компрессия».

4. Если у больного выявлялся синдром позвоночной артерии, либо нарушения работы внутренних органов, с доказанным участием ОП, то это фиксировалось в положительном значении параметра «Висцеральные нарушения».

Статистическая обработка полученных данных производилась на базе персонального компьютера в табличном процессоре Excel 2013 и пакетах прикладных программ STATISTICA 10 и IBM SPSS Statistics 22,0.

При анализе количественных данных сначала выполнялась оценка нормальности распределения изучаемых параметров с помощью критерия Шапиро – Уилка, равенство дисперсий проверялось критерием Ливиня.

По результатам проверки в подавляющем большинстве случаев выявлено распределение, отличающееся от нормального, поэтому сравнение количественных данных проводилось с помощью непараметрического U-критерия Манна – Уитни. Описание данных и их дисперсии имело вид: Me (Q25; Q75), где Me – медиана, Q25 и Q75 – 25 % и 75 % квартили соответственно.

Доверительные интервалы для частот рассчитывались с применением метода Вальда с коррекцией по Агрести – Коулу. Анализ качественных данных производился в режиме многопольных таблиц сопряженности с помощью критерия χ2 Пирсона, при необходимости, к нему применялась поправка Йетса на непрерывность. Описание данных имело вид: p (нижняя граница 95 % ДИ; верхняя граница 95 % ДИ), где p – частота встречаемости признака в выборке, %; ДИ – доверительный интервал.

Критический уровень значимости, при котором отвергалась нулевая гипотеза об отсутствии различий между изучаемыми группами, для парных сравнений выбран p

источник

Психоневрологические расстройства и качество жизни больных остеохондрозом позвоночника

биологические науки

  • КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
  • ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА
  • ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Похожие материалы

Актуальность

Вертебро-неврологическая патология широко распространена и занимает четвертое место среди всех заболеваний, которые приводят к временной утрате трудоспособности и снижению качества жизни больного, являясь одной из наиболее значимых современных медицинских и социальных проблем [8, с. 6]. В связи с этим необходимо всесторонне изучить вертебро-неврологическую патологию, а именно ее наиболее распространенную форму — остеохондроз позвоночника с методологических и научно-практических позиций клинической психологии, которые позволяют учесть роль биологических, психологических, социальных и духовных аспектов в этиопатогенезе заболевания, оценить адаптацию и саморегуляцию личности [22, с. 5]. В настоящее время изучение остеохондроза позвоночника показывает, что индивидуально-личностные особенности, стрессовые факторы, психогенные расстройства играют важную роль в возникновении, течении и хронизации неврологических проявлений [8, с. 6].

Изучение патогенетических закономерностей формирования болевого синдрома освещены в немногочисленных исследованиях и доказывают, что в латерализации боли при некоторых заболеваниях (мигрени, артрите, мочекаменной болезни, гинекологической патологии) принимают участие различные психологические и психофизиологические факторы: тревожность, сенситивность, зависимость. При этом вопрос о патогенетической роли психофизиологических и психологических характеристик при остеохондрозе позвоночника остается не до конца изученным [7, с. 12].

Литературный обзор по теме работы

Анатомо-физиологические особенности позвоночника

Позвоночник является очень надёжной конструкцией, предназначенной природой, для обеспечения своего рода каркасной функции — именно к составляющим его позвонкам крепятся мышцы спины и передней брюшной стенки. Без него человек не мог бы не мог ходить и стоять. Позвоночный столб выполняет функцию опоры, защиты спинного мозга и участвует в движениях туловища и головы [15, с.223].

Развитие позвоночного столба идёт в среднем до 20-24 лет. При этом оссифицируется сначала верхнешейный, затем среднегрудной, потом шейный, нижнегрудной и, наконец, поясничный и крестцовый отделы. В норме позвоночник не может быть прямым, без изгибов. Если смотреть на него сбоку, он имеет S-образную форму: поясничный отдел отклонён несколько кпереди (так называемый кифоз), грудной — кзади (лордоз) (рис. 1). Эти физиологические изгибы намечаются где-то в возрасте от двух лет до четырёх, а в шестилетнем возрасте они становятся отчётливыми. Выраженность шейного лордоза уменьшается лет до девяти [15, с.224].

Рисунок 1. Позвоночный столб

С возрастом происходит изменение ориентации фасеток межпозвонковых суставов, которые в раннем детстве располагаются относительно горизонтально, постепенно увеличивается угол их наклона вплоть до принятия ими вертикального положения, после этого они обретают способность ограничивать движение позвонков.

Состоит позвоночный столб из 32-33 позвонков, образующих пять отделов: шейный – состоит из 7 позвонков, грудной – из 12, поясничный – из 5, крестцовый — из 5 и копчиковый — из 3-5 позвонков. Каждый позвонок имеет тело, дужки и отростки. Дужки и тела формируют спинномозговой канал, а к отросткам прикрепляются многочисленные мышцы спины и брюшной стенки, а также связки [15, с.225].

Между позвонками располагаются межпозвоночные диски из плотной фиброзной ткани. В центре каждого из них имеется пульпозное ядро, напоминающее по своей консистенции студенистую субстанцию. По завершении развития позвоночника кровеносные сосуды в межпозвоночных дисках атрофируются, поэтому со временем последние теряют свою эластичность и не так эффективно справляются со своей амортизирующей функцией. Кроме межпозвоночного диска, позвонки соединяются друг с другом при помощи различных связок и суставов, которые обеспечивают подвижность позвонков относительно друг друга и самого позвоночника в целом [17, с.267].

Длина спинного мозга, представляющего собой многочисленные проводящие нервные пути, по которым передаются импульсы от центральной нервной системы к органам и мышцам и обратно, колеблется у взрослого от 40 см до 45 см, ширина его варьирует в пределах от 10 до 15 мм, а масса в среднем равна 35 г. У каждого человека от спинного мозга парами в количестве 31 отходят нервные корешки. Через межпозвоночные отверстия (то есть между суставными отростками и ножками смежных позвонков), они идут уже в виде спинномозговых нервов.

Сегментарный аппарат спинного мозга работает по принципу рефлекторной дуги: импульс, поступивший от рецептора, по чувствительному нейрону идёт на вставочный нейрон, а он, в свою очередь, переключается на мотонейрон, который уже несёт информацию к соответствующему эффекторному органу. Для этой рефлекторной дуги характерен сенсорный вход, межсегментарность, непроизвольность и моторный выход [17, с.268].

Остеохондроз позвоночника. Клиническая картина, этиология и патогенез

Остеохондроз — это заболевание, протекающее в хронической форме и характеризующееся появлением дистрофических изменений в структуре межпозвоночных дисков. Межпозвоночный диск теряет прочность и эластичность. Из-за нагрузки фиброзное кольцо выпячивается и трескается. По мере развития заболевания у всех больных наблюдаются протрузия межпозвоночных дисков и неврологические осложнения из-за защемления тканей корешков спинного мозга. По имеющейся классификации МКБ-10 все формы заболеваний и патологий, затрагивающих позвоночник, отмечаются как дорсопатия [10, с.29].

Клиническая картина остеохондроза позвоночника проявляется такими признаками, как:

  1. Местные и отраженные боли в области спины (дорсалгии), шеи, надплечья, в конечностях, в грудной клетке, головные боли.
  2. Напряжение и болезненность на стороне поражения в мышцах шеи, надплечья, спины и конечностей.
  3. Искривление и ограничение подвижности позвоночника (блокада позвоночно-двигательного сегмента).
  4. Локальные изменения мягких тканей: нейромио- и нейроостеофиброз, сосудистые, дистрофические изменениями [11, с.123].
  5. Симптомы натяжения, по-видимому, вызванные растяжением патологически измененных мышц спины и конечностей. Наиболее известный из них это симптом Ласега – появление боли в области задних и латеральных отделов бедра или в области крестца при разгибании в коленном суставе ноги, согнутой изначально под прямым углом в тазобедренном суставе, и исчезновение боли при дальнейшем сгибании голени [1, с.105].
  6. Парезы (слабость в мышцах вплоть до паралича), как правило, атрофические, со снижением (выпадением) рефлексов и мышечными гипотрофиями мышц рук и/или ног. Значительно реже встречаются парезы конечностей и нарушения мочеиспускания, что характерно для поражений спинного мозга [12, с.143-144].

Клинические синдромы остеохондроза бывают рефлекторные и компрессионные. Нередко наблюдается их сочетание. Рефлекторные синдромы (синдромы раздражения) развиваются вследствие импульсации из пораженных сегментов позвоночника, что через центральные механизмы вызывает рефлекторные мышечные, сосудистые и дистрофические нарушения [3, с. 55]. Компрессионные синдромы (синдромы выпадения) являются следствием сдавления, чаще всего грыжей диска, корешков спинного мозга (радикулопатия), самого спинного мозга (миелопатия), сосудов спинного мозга, конского хвоста. Для них характерны явления выпадения чувствительности на конечностях и теле, развитие парезов в мышцах рук и/или ног, нарушения мочеиспускания [14, с.336-337].

Остеохондроз позвоночника имеет довольно длительный патогенез развития, в период которого развивается ярко выраженная дорсопатия. Период развития этого заболевания может составлять от 3-5 месяцев до десятков лет. Все зависит от факторов, ставших причиной развития заболевания [18, с. 23]. В основном дорсопатия развивается у людей преклонного возраста, что существенно снижает качество их жизни. Такая дорсопатия, как остеохондроз, может быть следствием возрастных изменений организма, а также некоторых заболеваний, серьезно влияющих на общее состояние здоровье и метаболизм. Однако в большинстве случаев этиология остеохондроза многофакторна, то есть к явным признакам разрушения межпозвоночных дисков приводит сочетание нескольких причин [19, с.187-188]. Следует выделить ряд факторов, которые в той или иной степени могут влиять на состояние позвоночника и повышать риск развития остеохондроза:

  1. Возрастные изменения. К основной группе риска заболеваемости остеохондрозом относятся люди преклонного возраста, то есть старше 60 лет. Остеохондроз считается старческим заболеванием, так как у людей младше 35 лет оно встречается крайне редко. Все дело в том, что возрастные изменения, в частности, изменение гормонального фона, приводит к ряду сбоев в работе организма, делая костную ткань, а также ткани мышц и кровеносных стенок более пористыми. Это приводит к повышению нагрузки на межпозвоночные диски, а кроме того, снижает уровень питания тканей водой и питательными веществами [20, с.123].
  2. Травмы позвоночника. Травмы позвоночника являются основной причиной развития остеохондроза у молодых людей [25, с.223]. Кроме того, травмы различной степени тяжести, полученные в молодом возрасте, нередко становятся дополнительными факторами развития остеохондроза у людей в преклонном возрасте. Согласно статистике, примерно 85% людей, имеющих на протяжении жизни травмы позвоночника, после 60 лет начинают страдать от остеохондроза [20, с.123].
  3. Аутоиммунные заболевания. Некоторые аутоиммунные процессы приводят к тому, что организм начинает идентифицировать хрящевую ткань как инородную и посылать лейкоциты для ее уничтожения, из-за чего развивается дорсопатия [20, с.124].
  4. Избыточный вес. Наличие избыточного веса напрямую влияет на скорость разрушения межпозвоночных дисков. Все дело в том, что хрящевые диски, располагающиеся между позвонками, не только обеспечивают подвижность позвоночника, но и служат своеобразными амортизаторами во время ходьбы, бега или другой физической активности, то есть препятствуют разрушению костной ткани и развитию микротрещин [27, с.323]. Избыточный вес приводит к тому, что нагрузка на хрящевую ткань становится больше, что ускоряет процесс ее разрушения.
  5. Генетическая предрасположенность.
  6. Эндокринные заболевания. Эти заболевания вызывают тяжелые расстройства метаболизма, что негативно сказывается на состоянии хрящевой ткани. На состоянии хрящевой ткани также негативно сказывается тяжелая физическая работа, сидячий образ жизни, неправильное питание, злоупотребление алкоголем и т. д. [20, с.124-125].

Патогенез периодов развития остеохондроза. Остеохондроз — комплекс дистрофических нарушений в суставных хрящах. Может развиваться практически в любом суставе, но чаще всего поражаются межпозвоночные диски [28, с. 56]. Большинство больных остеохондрозом узнают о наличии заболевания только тогда, когда дистрофический процесс в хрящах достигает той стадии, когда поврежденные ткани начинают задевать нервные корешки, что сопровождается сильными болевыми ощущения [30, с.108]. Долгое время не было известно, как именно развивается остеохондроз, но при появлении современных методов исследования и визуализации были выявлены основные этапы патогенеза этого заболевания:

  1. Снижение уровня кровоснабжения в межпозвоночных дисках.
  2. Нарушение обмена веществ в межпозвонковых дисках.
  3. Морфологические изменения и деградация пульпозного ядра. На этом этапе развиваются видимые изменения в строении межпозвоночного диска. К основным изменениям относится: уменьшение ядра, уплощение диска, увеличение нагрузки на фиброзное кольцо, что приводит к появлению трещин, отслоений и радиальных разрывов [21, с.77].
  4. Протрузия межпозвоночных дисков. Морфологические изменения в области межпозвоночных дисков приводят к тому, что появляется протрузия диска. Это означает, что ткань хрящевых дисков начинает выпячиваться, причем в большинстве случаев в сторону позвоночного канала, что приводит к появлению сильных болей [29, с.113].
  5. Появление грыжи в межпозвоночной области. Протрузия приводит к дальнейшему разрушению связок и снижению высоты диска, что становится причиной появления грыжи.
  6. Компрессия корешковых артерий.
  7. Острая или хроническая недостаточность кровоснабжения спинного мозга. Стоит сказать, что остеохондроз долгое время может протекать почти бессимптомно, ведь на начальных этапах основным симптомом остеохондроза является легкая скованность движений, которая почти незаметна для больного. Лишь после того как появляется протрузия дисков и другие не менее серьезные морфологические изменения в структуре межпозвонковых дисков, наблюдается появление явной симптоматики [21, с.78].

Психологические и психофизиологические особенности больных остеохондрозом

Остеохондроз позвоночника имеет широкую распространенность и занимает четвертое место среди всех заболеваний, которые приводят к временной утрате трудоспособности и снижению качества жизни больного, являясь при этом одной из наиболее значимых современных медицинских и социальных проблем [22, с 6]. Клиническая психология рассматривает остеохондроз позвоночника как заболевание, которое имеет высокую психосоматическую корреляцию, так как психические факторы участвуют как в координации деятельности мышц позвоночника, выработке двигательного стереотипа и стрессового ответа организма, так и в формировании основных клинических проявлений заболевания (болевой синдром или компрессионный корешковый синдром) [2, с. 441]. В ситуации психологического стресса, который сопровождается повышением уровня тревоги, происходит избыточная активация симпатоадреналовой системы, что, в свою очередь, сказывается на повышении тонуса скелетной мускулатуры, периферической вазоконстрикции и на других изменениях, которые способствуют локальной ишемии и формированию основного клинического симптома остеохондроза позвоночника — болевого синдрома [5, с. 34].

Одним из вопросов формирования болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника является определение патогенетических личностных реакций, которые способствуют усугублению неприятных ощущений и хронизации боли [6, с. 11]. Отсутствие прямой связи между интенсивностью боли и степенью органического повреждения позвоночных структур, а также наличие достоверных изменений болевой чувствительности с выраженностью психопатологических изменений позволяют говорить о смешанном психоорганическом характере возникновения и развития болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника. Порог болевой чувствительности, особенности и интенсивность болевого синдрома, переносимость боли зависят от уровня возбудимости нервной системы, особенностей личности и психического состояния пациента [9, с. 78]. Интенсивность боли при остеохондрозе позвоночника связана с сочетанием ипохондрических и тревожно-депрессивных расстройств с ригидностью и склонностью к формированию различного рода фиксаций [13, с. 12]. Длительный болевой синдром нарушает адаптацию больных к стрессовым социальным ситуациям, приводит к снижению качества жизни, часто сопровождается формированием психопатологических изменений. Образуется порочный круг, требующий коррекции разных его составляющих [26, с. 345].

Характерной особенностью больных психосоматическими расстройствами и собственно причиной увеличения интенсивности физиологических реакций, приводящих к развитию психосоматического заболевания является недостаточная способность к адекватному проявлению эмоций в поведении. Данная способность может быть связана с выраженной склонностью к контролированию собственного поведения, которая в значительной мере определяется потребностью следовать принятой норме, выглядеть социально благополучно, соответствовать социальным ожиданиям и т.д. [22, с 7].

Затруднения в проявлении эмоций могут быть также обусловлены недостаточной способностью к их осознанию и выражению. К тому же при психосоматических расстройствах эмоциональное напряжение определяется не изолированной эмоцией, а одновременным существованием противоречивых эмоций (например, тревоги и агрессии, гнева и депрессии, чувства зависимости и честолюбия). Противоречивость эмоций возникает в значительной мере вследствие дисгармоничности личности, поскольку стереотипы эмоционального реагирования тесно связаны с определенными личностными особенностями [22, с 8].

Дисгармоничная комбинация личностных черт способствует внутренней противоречивости, сосуществованию сравнимых по силе, но несовместимых потребностей (внутренний конфликт). Этот конфликт, с одной стороны, усиливает фрустрацию и тревогу, а с другой – препятствует осознаванию эмоций и приводит к блокаде проявления каждой из них. Кроме того, в результате внутреннего конфликта формы поведения, которые при эффективной психической адаптации детерминируются определенной эмоцией или личностной характеристикой, взаимно тормозятся, что затрудняет преодоление эмоциональных проблем, поскольку осложняет выбор адекватной поведенческой стратегии, направленной на разрешение ситуации. В результате эмоциональное напряжение переходит в форму различной соматической патологии (сердцебиение, диспепсические симптомы, ощущение мышечного напряжения и т.д.). И как следствие этого возникающие трудности относятся на счет физического здоровья, тем самым уменьшается тревога, обусловленная трудно разрешимыми проблемами, появляется возможность найти социально приемлемый выход из стрессогенной ситуации, избежать несостоятельности перед лицом требований среды [5, с. 234].

Таким образом, основным фактором, вызывающим развитие остеохондроза позвоночника, является хроническое эмоциональное напряжение (негативные эмоции), вызванное различными конфликтами личности, нерешенными социальными проблемами, неудовлетворенными и противоречивыми потребностями, неспособностью адекватно проявлять эмоции, кризисами в межличностных отношениях, стрессами.

Организация и методы исследования

В эксперименте приняли участие 8 женщин в возрасте 35-40 лет, у которых был диагностирован полисегментарный остеохондроз шейного отдела позвоночника (экспериментальная группа) и 8 здоровых женщин в возрасте 35-40 лет (контрольная группа). Исследование проводилось на базе клиники ортопедии и неврологии «ООО МедЛайн» в г. Калининград. Испытуемым был предложен ряд тестов, оценивающих их психо-эмоциональное состояние и качество их жизни. После проведения тестирования, полученные данные вводились в аппаратно-программный комплекс «НейроСофт» (Россия, Иваново, 2007), после чего осуществлялась автоматическая обработка результатов с помощью данной аппаратуры.

Индекс нарушения жизнедеятельности при болях в шее

Тест «Индекс нарушения жизнедеятельности при болях в шее» может быть использован не только для оценки исходной выраженности нарушений, но и для контроля за динамикой восстановления функций. Больной должен отметить пункты, которые соответствуют его состоянию на момент заполнения опросника. Ответ под буквой «А» оценивается в 0 баллов, под буквой «В» — в 1 балл, под буквами «С», «D», «Е» и «F» — соответственно в 2, 3, 4 и 5 баллов. Полученные по разделам баллы суммируются. Максимальное число баллов равно 50. Оценка результатов опроса проводится по следующей схеме: от 0 до 4 баллов — нет нарушений; от 5 до 14 баллов — легкие нарушения; от 15 до 24 баллов — умеренные нарушения; от 25 до 34 баллов — тяжелые нарушения; больше 34 баллов -функция нарушена полностью [4, с. 23].

Индекс общего психологического благополучия

Индекс общего психологического благополучия является самоопросником, который предназначен измерять аффективные или эмоциональные расстройства, возникающие в связи с заболеванием и снижающие самооценку благополучия. Он включает 22 вопроса, которые можно разделить на 6 субшкал, которые характеризуют следующие состояния: тревога (пункты 5, 8, 17, 19, 22), депрессия (пункты 3, 7, 11), самоконтроль (пункты 4, 14, 18), общее здоровье (пункты 2, 10, 13), эмоциональное благополучие (пункты 1, 9, 15, 20), жизненная энергия (пункты 6, 12, 21). Для каждого пункта имеются 6 возможных вариантов ответа. Один из них и выбирает обследуемый при заполнении опросника. Самый негативный ответ оценивается в 0 баллов, а самый позитивный — в 5 баллов. Суммарный балл колеблется от 0 до 110 баллов. Возможно так же вычисление суммарных баллов по отдельным субшкалам опросника. Среднее значение индекса психологического благополучия у здоровых людей равно 105 баллам [16, с.36]. Чем ниже средний балл, тем ниже индекс психологического благополучия.

Анкета качества жизни Освестри (Oswestry Disability Index.)

Опросник Освестри применяется при хронических и рецидивирующих болях в спине. Он позволяет в баллах оценить влияние боли на самообслуживание, сон, общественную жизнь, ходьбу, передвижение в пространстве, способность поднимать тяжести, длительно стоять и сидеть. Опросник представлен 10 разделами, каждый из которых имеет по 6 пунктов. Больной отмечает в каждом разделе только один пункт, который наиболее точно отражает его состояние. После того как выбран пункт, он оценивается в баллах по такой системе: 1 пункт – 0 баллов; 2 пункт – 1 балл; 3 пункт – 2 балла; 4 пункт – 3 балла; 5 пункт – 4 балла; 6 пункт – 5 баллов. Затем все баллы складываются и полученную сумму нужно разделить на 50 и умножить на 100 для того чтобы выразить результат в процентах.

Оценка результатов

Результат 0–20 % — на данном этапе больной может осуществлять все виды жизнедеятельности, так как в позвоночнике наблюдаются минимальные нарушения. Для их устранения необходимо выполнять лечебную гимнастику, соблюдать водный режим, правильно питаться, избегать поднятия и ношения тяжестей, вести подвижный образ жизни.

Результат 21–40 % — отмечается умеренное нарушение функционирования позвоночника. Больной ощущает довольно сильные боли, испытываете трудности во время стояния, сидения, поднимания предметов. Общественная жизнь, путешествия представляют определенную трудность. Возможна даже нетрудоспособность. Что касается сна, сексуальной жизни и самообслуживания, то они пока практически не нарушены.

Результат 41–60 % — у больного присутствуют все признаки сильной патологии поясничного отдела позвоночника. Боль является основной проблемой, ограничивая вашу активность в повседневной жизни. Больной нуждается в тщательном комплексном обследовании и серьезном лечении.

Результат 61–80 % — больные с такими показателями являются инвалидами. Боль в области поясницы резко ухудшает все стороны их жизни. Больному требуется немедленная медицинская помощь.

Результат 81–100 % — больные с подобными показателями или прикованы к постели, или значительно преувеличивают свои симптомы [23, с.19-20].

Методика теста «Самочувствие, активность, настроение (САН)»

Методика «САН» это экспресс-оценка самочувствия, активности и настроения. Опросник состоит из 30 пар противоположных характеристик, по которым больной оценивает свое состояние. Каждая пара представляет собой шкалу, на которой больной отмечает степень выраженности той или иной характеристики своего состояния. Больному нужно описать свое состояние с помощью таблицы, которая состоит из 30 пар полярных признаков. В каждой паре он выбирает ту характеристику, которая наиболее точно описывает его состояние, и отмечает цифру, которая соответствует степени выраженности данной характеристики. При подсчете крайняя степень выраженности негативного полюса оценивается в 1 балл, а позитивного полюса — в 7 баллов. При этом нужно учитывать, что полюса шкал меняются, но положительные состояния всегда получают высокие баллы, а отрицательные — низкие.

Самочувствие — суммируются баллы шкал: 1, 2, 7, 8, 13, 14, 19, 20, 25, 26. Активность — суммируются баллы шкал: 3, 4, 9, 10, 15, 16, 21, 22, 27, 28. Настроение — суммируются баллы шкал: 5, 6, И, 12, 17, 18, 23, 24, 29, 30.

В каждой категории полученные результаты нужно разделить на 10. Средний балл шкалы равен четырем. Оценки, которые превышают четыре балла, говорят о благоприятном состоянии испытуемого, ниже четырех баллов – свидетельствуют о неблагоприятном состоянии. Нормальными считаются оценки, располагающиеся в диапазоне 5,0 — 5,5 баллов [24, с.141].

Математико-статистическая обработка полученных данных

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась на персональном компьютере с операционной системой Windows XP Professional в Statistical 6.0. Вычисляли следующие статистические параметры: среднее арифметическое (M), ошибка среднего (m), достоверность изменений рассчитывалась по критерию Стьюдента, также проводился корреляционный анализ с использованием метода Пирсена.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ теоретических источников по изучаемой нами проблеме, обобщение опыта и данные экспериментальных исследований говорят о том, что остеохондроз позвоночника влияет на психофизиологическое состояние и качество жизни человека. Известно, что успех лечения и реабилитации зависит не только от применяемых лекарственных средств и средств лечебной физической культуры, но и от психо-эмоциональных особенностей человека и характеристик его нервной системы. Проведенные собственные исследования показали, что психофизиологические процессы человека во многом определяют физическую работоспособность, активность, самочувствие и настроение пациентов.

Тест «Индекс нарушения жизнедеятельности при болях в шее» является одним из наиболее часто используемых тестов в лечебной практике, так как с его помощью можно оценивать качество жизни человека, страдающего, в том числе, и остеохондрозом позвоночника. Тест может быть использован не только для оценки исходной выраженности нарушений, но и для контроля за динамикой восстановления функций в процессе реабилитации. При изучении результатов теста «Индекс нарушения жизнедеятельности при болях в шее» мы выявили, что только у одного испытуемого экспериментальной группы с изучаемым заболеванием не наблюдалось нарушений жизнедеятельности. Легкие нарушения жизнедеятельности были выявлены у двух испытуемых экспериментальной группы, а у остальных пяти испытуемых отмечались умеренные нарушения жизнедеятельности. У испытуемых контрольной группы наблюдались легкие нарушения жизнедеятельности. Наиболее полная оценка качества жизни людей, страдающих остеохондрозом позвоночника, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Показатели теста «Индекс нарушения жизнедеятельности при болях в шее» в контрольной и экспериментальной группах лиц (баллы)

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему: Особенности лечебных мероприятий и их влияние на качество жизни больных остеохондрозом позвоночника

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности лечебных мероприятий и их влияние на качество жизни больных остеохондрозом позвоночника

Чебыкин Андрей Вячеславович

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.22 — травматология и ортопедия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Аршин Виктор Владимирович

Официальные оппоненты: лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор Чернов Алексей Петрович

заведующий отделением ортопедии №1 областной клинической больницы им. М.И. Калинина, кандидат медицинских наук, Куропаткин Геннадий Вячеславович

Ведущее учреждение: Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

заседании диссертационного Совета Д 208.85.01 при Самарском государственном медицинском университете (г.Самара, пр. Карла Маркса 165А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г.Самара, ул.Арцыбушевская, 171).

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Ч>^ В.Д. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Среди деструктивно-дистрофических заболеваний опорно-двигательной системы остеохондроз позвоночника занимает первое место (Верес А.И., 1989; Краснов А.Ф., 2000; Веселовский В.П., Ефимова Н.К., 1992; Кадырова JI.A., 1993; Попелянский Я.Ю., 1993; Garcia G., McQueen D 1991; Maravila, Cohen W.A., 1991), более того отмечается неуклонная тенденция к его учащению (Борисов А.И., 1993; Каратаев М.М., 1990; Hana I.K, 1990; Odom G.L., 1992; Senions D.,1992; Yelin E, 1999).

Остеохондрозом заболевают преимущественно лица в возрасте 25 — 55 лет, чья работа связана с высокими физическими нагрузками (Верещагин А.Г., 1991; Веселовский В.П. 1993; Иваничев Г.А.. 1993; Коган О.Г., 1992; Ладыгин А.П., 1991; Mills K.R., 1987). Уровень вертеброгенной патологии в развитых странах достигает размеров эпидемии (Ходарев C.B., 2001). Выраженные клинические проявления остеохондроза представляют собой одну из самых частых причин временной нетрудоспособности и нередко приводят к инвалидности, которая только в нашей стране составляет до ста тысяч человек ежегодно (Гиткина Л.С., 1982; Радченко В.А., 1990; Burton C.V., 1988; Gurdjian E.S., Webster J.E., Ostrowski A.Z., 1991).

Необходимо отметить и высокие экономические потери в связи с остеохондрозом. При их учете следует обратить внимание не только на непроизведенную продукцию в дни невыхода на работу, выплаты по социальному страхованию, но и снижение работоспособности в периоды ремиссии: многие пациенты испытывая чувство дискомфорта со стороны опорно — двигательной системы, боязнь обострений неполноценно применяют свои профессиональные навыки. У них зачастую остаются нарушенными общее самочувствие и тонкая координация, что нгкзбежко сказывается ка производительности умственного и физического труда (Котельников Г.П., Косарев В.В., Аршин В.В., 1997). Высокая заболеваемость наблюдается у наиболее квалифицированного контингента рабочих (Антонов И.П., 1980; Бараев И.А., 1995). Из этого следует, насколько актуальной медицинской, социальной и экономической проблемой продолжает оставаться лечение остеохондроза позвоночника (Аршин В.В., Давыдкин Н.Ф., Чернов А.П., 1991; Котельников Г.П., Краснов А.Ф., 1998).

В соответствии с принципами доказательной медицины основными критериями оценки эффективности лечения должны быть клинически важные результаты и исходы лечения, одним из которых, является показатель качества жизни (Лисицин Ю.П., 1999; Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000; Шевченко Ю.Л., 2000; Медик В.А., 2003), способный исключительно информативно определять состояние пациентов с хроническими заболеваниями. Причем главным приоритетом на современном уровне развития здравоохранения

является именно вышеупомянутое качество жизни больных, которое служит интегрирующим показателем успешности терапии (Карлов В.А., 1999).

Изложенное свидетельствует о необходимости рациональных комплексных лечебных мероприятий у рабочих физического труда и изучении их качества жизни.

Снижение заболеваемости остеохондрозом позвоночника и повышение качества жизни у рабочих промышленного производства путем разработки и внедрения нового рационального комплекса лечебных мероприятий. Для реализации цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать и внедрить патогенетически обоснованные, целенаправленные и адекватные лечебные мероприятия и изучить их эффективность, учитывая характер течения патологии.

2. Выявить особенности трудовых движений, способствующие возникновению и развитию остеохондроза позвоночника у рабочих сборочно-конвеерного производства ВАЗа.

2. Установить критерии ранней диагностики остеохондроза позвоночника и предшествующих данному заболеванию состояний, которые можно использовать при скрининговых обследованиях на производстве. 4. Разработать и применить на практике критерии оценки качества жизни рабочих с учетом проводимого комплексного лечения остеохондроза на производстве.

— усовершенствована методика целенаправленных лечебных мероприятий на производстве с учетом характера течения вертеброгенной патологии и применением разработанных нами новых способов (положительное решение о выдаче Патента РФ на изобретение по заявке №2004128062/14; рац. предложения №619/04, №620/04).

— выявлены особенности трудовых движений, провоцирующие появление и развитие остеохондроза позвоночника у рабочих сборочно-конвеерного производства ВАЗа;

— разработаны и усовершенствованы клинические приемы диагностики при профилактических медицинских осмотрах (рац. предложение №618/04);

— разработаны и применены в клинической практике интегральные критерии оценки качества жизни для пациентов с остеохондрозом позвоночника, позволившие уточнить эффективность проведенного комплекса лечебных мероприятий и выявить новые аспекты для улучшения условий труда рабочих;

Применение разработанных лечебных мероприятий позволяет уменьшить заболеваемость, улучшить качество жизни рабочих промышленного производства.

Использование разработанного опросника для определения качества жизни дает возможность более целенаправленно проводить лечебные мероприятия, рационально осуществлять профессиональный отбор и диспансеризацию на производстве.

Внедрение в практику Диссертационная работа проведена в соответствии с планом Самарского государственного медицинского университета по теме научно-исследовательской программы «Разработка комплекса мер по предупреждению, профилактике и лечению заболеваний опорно-двигательной системы у рабочих ОАО АВТОВАЗ» (договор № 936).

Результаты исследования используются при обследованиях рабочих сотрудниками лаборатории условий физического труда ВАЗа и проведении лечебных мероприятий на сборочно-конвейерном производстве. Материалы диссертации входят в программу лекционного курса для студентов и врачей, проходящих цикл «Медицинская реабилитация» на кафедре медицинской реабилитации и спортивной медицины Самарского государственного медицинского университета, в отделении медицинской реабилитации Клиник СамГМУ, а также представлены в коллективной монографии «Компьютерные технологии математического анализа медико-биологических данных (научно-обоснованная гериатрическая практика)» (Москва, 2005).

Основные положения работы доложены и обсуждены на областной ассоциации по спортивной медицине, реабилитации больных и инвалидов (Самара, 2001); Второй международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001); VI Международном семинаре «Самарские лекции» (2002); «Всероссийской конференции «Молодые ученые — медицине» (Самара 2003); Международной конференции «Актуальные вопросы лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» (Москва, 2003); VIII Международном семинаре «Самарские лекции» (2004); III Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2004).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 9 — в центральной печати.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 153 отечественных и 51 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 4 схемами и 6 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Значение особенностей биомеханики трудовых движений в возникновении обострений остеохондроза позвоночника у рабочих; выделение «зон риска» на сборочно-конвеерном производстве.

2. Влияние разработанного комплекса лечебных мероприятий на заболеваемость, частоту обострений, нетрудоспособность и качество жизни рабочих «зон риска».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводили в цехах сборочно-конвеерного производства ВАЗа. Общая численность обследованных рабочих составляла 518 человек, из них —

142 (27,41%) мужчин и 376 (72,59%) женщин. Возраст рабочих от 22 до 60 лет; по профессии преимущественно — водители автопогрузчиков.

С целью решения поставленной задачи — определения особенностей возникновения, клиники и течения остеохондроза позвоночника выполнили комплекс исследований, включающих биомеханическое, реовазографическое, электромиографическое, термографическое обследования, обзорную и функциональную спондилографию, магнитно-резонансную и компьютерную томографию, тономиометрию. Провели клиническое обследование с применением специализированного нейроортопедического осмотра, авторских приемов, а также мониторинг качества жизни рабочих в ходе лечебных мероприятий собственно разработанным опросником. Полученные цифровые показатели обрабатывали методом вариационной статистики, принятом в стандартных медико-биологических исследованиях.

Начальным этапом нашей работы являлся опрос рабочих СКП с целью выявления жалоб, так как жалобы трудоспособных рабочих относятся к категории явлений не только медицинских, но и социально-экономических. Многие больные жаловались на боли в области поясницы, корешковую боль, диффузные боли в нижней половине тела, онемение, судороги в мышцах верхних и нижних конечностей, различные парестезии (похолодание, жжение, чувство «ползания мурашек», распирание, чувство стягивания), слабость мышц рук и ног, потливость, зябкость стоп, ограничение подвижности позвоночника (табл. 1). Все нюансы болей мы считали необходимым учитывать, так как они дают информацию о локализации, остроте процесса, а главное о варианте течения остеохондроза. Помимо вышеприведенных жалоб, больные указывали на наличие болей в суставах верхних и нижних конечностей, симптома «разминки», больные с радикулоишемиями отмечали нарушение походки.

Частота жалоб предъявляемых пациентами_

Боли в области позвоночника (шейный, грудной, поясничный, крестцовый отделы) 445 (85,9%)

Онемение в руках и ногах 326 (62,9%)

Судороги мышц верхних и нижних конечностей 124(23,9)

Парестезии: — похолодание, «мурашки», чувство сжатия; грызущие боли — жжение, чувство распирания, стягивания, выкручивания, утомления, жгучие, зудящие, дергающие боли. 274 (52,8%) 186 (35,9%)

Слабость мышц верхних и нижних конечностей 424 (81,8%)

Ограничение подвижности позвоночника 476 (91,8%)

Биомеханическое исследование основывалось на применении видеосъемки (камера Panasonic RX-7) рабочих движений, с последующей формализацией.

Были выявлены движения, приводящие к развитию остеохондроза и его обострению.

Для оценки функционального состояния нервно-мышечной системы применяли электромиографию у 32 пациентов. Симметрично с обеих сторон регистрировалась биоэлектрическая активность мышц конечностей, паравертебральных мышц Запись велась при расслаблении и напряжении мышц. Картина биоэлектрической активности при исследовании мышц нижних конечностей в состоянии «покоя» и при синергических сокращениях характеризовалась повышением уровня электрогенеза. При анализе интерференционной кривой ЭМГ прозвольного сокращения выявили количественные и качественные изменения (снижение амплитуды максимального и минимального сокращения до 55% — 65% по сравнению с контрольной группой, «залповый» характер электроактивности).

Реовазография позволяла получить информативные показатели об относительной интенсивности кровенаполнения и состояния сосудистого тонуса различных участков тела. Обследовано 26 человек в основном с дисгемическим вариантом течения остеохондроза и нейрососудистыми нарушениями. Анализ реографических кривых позволил выделить три типа сосудистых реакций: спастический у 15 пациентов (57%), дилятационный у 6(23%), нормальный у 5 обследованных (19%).

Спондилография позволяла выявить патологию преимущественно в выраженных стадиях процесса: уменьшение высоты межпозвонковых дисков -у 83% обследованных; спондилез, спондилоартроз — у 46%, гипермобильность, дисфиксация, дислокация у 22%; сколиоз — у 34%; сглаженность поясничного лордоза — у 51%; усиление лордоза — в 25% случаев.

Тепловидение проводили бесконтактным способом термовизором «А§ета-550»(Швеция) 43 пациентам. Тепловизионная картина характеризовалась появлением термоасимметрии у 86% обследованных с корешковой симптоматикой. Перепад температуры в зоне патологического очага колебался на 0,4°С и более в сравнении со здоровыми областями позвоночника или конечниотей, в основном за счет снижения кожной температуры стороне поражения. При этом зона гипотермии в большинстве случаев имела «лампасный» характер и находилась в прямой зависимости от компремированного нервного корешка, т.е. соответствовала проекционно-автономной зоне иннервации (дерматому).

При клиническом обследовании на уровне поражения позвоночника наиболее часто выявлялся болезненный мышечно-тоничесий синдром с изменением выраженности физиологического поясничного лордоза, сколиоз, реже — усиление подвижности в сегментах позвоночника, нарушение чувствительности в зонах иннервации корешков, вегетососудистые нарушения, снижение силы мышц ног, гипотрофии мышц, расстройства рефлекторной деятельности. Нами был разработан и применен метод определения эффективности мышечного гипертонуса (рац. предложение №618/04), который проводился следующим образом. Пациента просили наклониться в сторону и оставаться в таком положении около 1 минуты, затем в другую сторону и также

удерживать положение наклона до минуты. В результате, если болезненность или парестезии усиливались при наклоне в сторону напряженных мышц, то гипертонус считали патогенным компрессирующим фактором. В этом случае лечение было направлено на его устранение. Если боли нарастали при наклоне в сторону, противоположную гипертонусу, последний считался защитной реакцией мышц. Сопровождая наклон в сторону легким наклоном вперед или прогибанием назад, по увеличению болезненности можно сделать предположение о том, какие структуры позвоночного столба поражены. Если боль усиливается при наклоне вперед, то ирритация исходит, надо полагать, из дисков или передней продольной связки (при грыже диска, спондилезе). С прогибанием чаще связаны боли при спондилоартрозе и миозите. Применение нашей пробы позволяло дифференцированно подходить к вопросу снятия мышечного напряжения, что облегчало выбор рационального лечения.

Проведенное обследование условий труда показало, что физическое напряжение статического и динамического характера, длительное пребывание в вынужденной нефизиологичной рабочей позе, выраженное сочетание осевой нагрузки, ротационных движений в шейном и поясничном отделе на фоне общей вибрации приводило к возникновению функционального переутомления, перенапряжения, микротравматизации ПДС, инконгруэнтности суставных поверхностей межпозвонковых суставов. У водителей автопогрузчиков в связи с особенностями рабочих операций патология обычно начиналась с мышц, преимущественно области спины. Хроническое утомление мышц нередко заканчивалось миопатозом, что снижало тонус и стабилизирующую их функцию (данные электрофизиологического исследования), а это способствовало микротравматизации диска. К способствующим миоадаптивным постуральным факторам относили мышечные нагрузки с нерациональным двигательным стереотипом.

Лечебные мероприятия выполнялись нами с учетом ведущего варианта течения остеохондроза (компрессионный, дисфиксационный, дисгемический и воспалительный).

Компрессионный вариант. Ирритация синувертебрального нерва вызывала болевые проявления двух видов. Стойкая компрессия характеризовалась глубинными, грызущими болями при нагрузке, не прекращающиеся и в покое. При нестойкой компрессии характерны острые, стреляющие, пронизывающие боли, возникающие во время нагрузок на пораженные ПДС. Пальпация пораженного ПДС вызывала болезненность, которая больше всего выражена в зоне действия компрессионного фактора. Таким образом, наблюдалась преимущественная болезненность измененных структур ПДС. Довольно часто при раздражении пораженных структур ПДС возникала ирритация боли по соответствующему склеротому или дерматому. Вариант этот отмечался чаще у пациентов возрасте 30 — 55 лет (64%). Болевой синдром возникал при нагрузке, неловком движении, травме. Боли резкие, пациент обычно «замирает на месте» в неестественной позе. Компрессия была стойкой у 15%, или непостоянной (неустойчивой) — у 13% обследованных. Изменения двигательного стереотипа зависели от скорости возникновения и интенсивности действия

компрессирующего фактора. При остром внезапном начале (простреле) развивались генерализованные изменения двигательного стереотипа. Объективно у пациентов выявлялись выраженные изменения со стороны позвоночника (исчезновение или усиление его физиологических искривлений, появление патологических) — у 36%; подвижность его ограничена или отсутствовала. Симптомы «натяжения» резко выражены. Отмечалась болезненность структур позвоночника (в проекции остистых, поперечных отростков, суставов) в области поражения с одной или двух сторон (8%). Паравертебральные мышцы часто были болезненны и, как правило, возникал их спазм (89%). При пальпации определяли мышечный валик, отмечалась болезненность (72%). Локальный мышечный блок являлся защитным механизмом. Если же мышечное напряжение становилось тотальным, то оно играло отрицательную роль, так как резко менялся двигательный стереотип, приобретая патогенный характер. Отмечался и положительный симптом «вертикального дефанса». Для этапа регрессирования характерно уменьшение или исчезновение болей, болезненность при пальпации, а также переход региональных изменений в интрарегиональные, а затем и в локальные. Рентгенологически выявлялась неровность позвоночных дисков, вторичный сколиоз за счет мышечного спазма, изменение межпозвонковых промежутков (46%).

При компрессионном варианте в выполняли: вытяжение позвоночника с использованием разработанной нами методике лордозирования; мануальную терапию проводили только на отдаленные ПДС — снимали блок, что восстанавливало подвижность и разгружало область патологии; диадинамотерапию (режимы ДН, КП, ДП уменьшали спазм и обладали анальгезирующим действием); обезболивающие средства, миорелаксанты (сирдалуд, мидокалм), медикаментозную дегидратацию (для уменьшения отека, и следовательно сдавления) — маннит, фуросемид, гипотиазид, триамтерен; для нормализации микроциркуляции — никотиновую кислоту, циннаризин. Делали акцент на стабильность в пораженном ПДС (стимуляция репаративных процессов приемом метилурацила, кальция глицерофосфата, глутаминовой кислоты на фоне массажа, лечебной гимнастики с умеренной амплитудой движений). При наличии межпозвонковой грыжи диска или протрузии применяли лордозирующее вытяжение.

Дисфиксационный вариант. При данном варианте развивалась гипермобильность в ПДС, часто выявлялись протрузии дисков. У рабочих в возрасте старше 50 лет данный вариант течения связан со снижением эластичности связочного апппарата, и вместе с тем увяданием пульпозного ядра (пониженным тургором), что ведет к уменьшению, сморщиванию, сплющиванию (протрузия) диска и увеличению степени свободы в позвоночнике. Боли возникали в процессе статико-динамических нагрузок. Боли четко связаны с нагрузкой на позвоночник (64%). Их интенсивность нарастала по мере продолжительности действия нагрузки. А разрастание концевых пластин в этом случае считали компенсаторным приспособительным процессом. При пальпаторном обследовании выявляли (89%) равномерную

болезненность связочно-суставных комплексов, которая отмечалась в зоне дисфиксацин; увеличение подвижности. Симптомы натяжения пораженного отдела позвоночника были положительны, но степень их выраженности меньше, чем при компрессионном варианте. Изменения двигательного стереотипа — обычно региональные или шпрарегиональные. Миофиксация всегда носила саногенетический характер. На рентгенограммах определялась неровность, нестабильность, ступенеобразность боковой линии позвоночника в пораженных отделах, особенно это было заметно на функциональных рентгенограммах (при наклонах вперед-назад). При дисфиксационном варианте в применяли: осторожную легкую разгрузку с последующим клиническим контролем; ЛФК (преимущественно статическая гимнастику); покой для пораженного отдела позвоночника (пояса-корсеты); индуктотермию (удерживала и накапливала кальций в костях) и электрофорез с кальцием (дополнительно способствовал уменьшению мышечного спазма); медикаменты: хондропротекторы (терафлекс, структум, хондролон, алфлутоп), метилурацил, пентоксил, калия оротат, глицерофосфат кальция. С целью улучшения трофики назначали средства, улучшающие микроциркуляцию (никотиновая кислота, циннаризин). Большое значение имела нормализация двигательного стереотипа, коррекция миофиксации; в этом помогали такие методы, как мануальная терапия (блок снимали выше и ниже; не применяли на область дисфиксации), электростимуляция, акупунктурная рефлексотерапия (уменьшала боль, создавала миофиксацию). Перечисленными способами стремились локализовать миофиксацию именно в пораженной области. В этом случае другие отделы позвоночника более полноценно участвовали в компенсаторных процессах. Продолжали и прием репарантов (метилурацила) в течение 2-3 месяцев. Для пациентов старше 50 лет назначались профилактические курсы остеопорозной терапии (кальций ДЗ Никомед, препараты фтора). В стадии ремиссии большую роль играло укрепление мышечного корсета посредством лечебной гимнастики (преобладали малоамплитудные упражнения для исключения разбалтывания позвоночника) и физиопроцедуры.

Дисгемический вариант. Происходило изменение микроциркуляции по типу артериолоспазма или венуло дилятации. Проявления артериолоспазма отмечались у 73%, венулодилятации — у 26% обследованных. Часто (36%) присутствовали вегетативные нарушения, обычно дермографизм. Пациенты жаловались на боли ноющего, сковывающего характера, покалывание, жар, жжение, либо неопределенные ощущения («ломящие», «выкручивающие»). Боли возникали по ночам или после отдыха и уменьшались при движении. В остром периоде присутствовали вегетативные нарушения, умеренная или выраженная болезненность в ПДС (костях, связках, мышцах), над зоной поражения — гиперестезии. Симптомы натяжения (Лассега, Нери, Вассермана) в пораженном отделе позвоночника слабо положительны. Мышечно-тонические реакции, вертебральные деформации и ограничение движений в ПДС были выражены незначительно. Определяли положительный симптом локального дефанса. Вышеперечисленные симптомы иногда (8%) не

появлялись при осмотре, и постановка диагноза осуществлялась лишь на основании жалоб и анамнеза. Характерных рентгенологических признаков не было.

При дисгемическом варианте проводили разгрузку на специальном устройстве (положительное решение о выдаче Патента РФ на изобретение по 1 заявке №2004128062/14); психокоррекцию, что особенно важно при наличии

психотравмирующего фактора; медикаментозную терапию: при наличии венулодилятации — эскузан, анавенол; при артериолоспазме — никотиновая кислота, никоверин, ноотропил; кроме того, в обоих случаях элениум (нормализует вегетатику и сосудистый тонус), мочегонные фитопрепараты (при наличии застойных явлений); по нашим наблюдениям тепловые физиопроцедуры и массаж противопоказаны, так как их воздействие приводит к усилению дисциркуляторных нарушений. В периоде ремиссии применяли в полном объеме ЛФК, массаж, физио-, бальнеотерапию.

Воспалительный вариант. Развивался в связи с переохлаждением или на фоне простудного заболевания. Основной жалобой пациентов являлись боли в позвоночнике: сковывающего характера (68%), ощущение тугоподвижности, возникающие или усиливающиеся, как правило, по утрам или после отдыха, при переходе от покоя к движению. Боли уменьшались или исчезали после разминки. Клиническое обследование выявляло умеренный гипертонус паравертебральных мышц, локальную болезненность в пораженном отделе позвоночника (обычно поражались несколько ПДС), ограничение подвижности позвоночника, положительные симптомы натяжения, вынужденную позу и функциональный сколиоз. Все эти проявления более выражены были утром, а к вечеру уменьшались. Изменения двигательного стереотипа также претерпевали динамику в течении суток: утром — генерализованные и полирегиональные; днем — региональные, интрарегиональные, а вечером могли быть локальными. Характерных рентгенологических признаков не было.

Лечебные мероприятия при воспалительном варианте: разгрузку не проводили в связи с возможным обострением (усиление патологии); препараты с десенсибилизирующим (супрастин, димедрол) укрепляющим сосудистую стенку действием, уменьшающими отек (фуросемид), противовоспалительным ‘ и обезболивающим действием (диклофенак, брал, баралгетас, амбене);

Применяли массаж, мануальную терапию, ЛФК, ДДТ.

В лечебных целях для больных остеохондрозом позвоночника при наличии любого варианта ОП, а также в целях профилактики нами разработано устройство с наклонной роликовой поверхностью и приподнятым ножным концом для разгрузки всех отделов позвоночника. Во время проведения процедуры спина и голова находились на роликовых катках, что уменьшало силу трения; нижние конечности и ягодицы лежали на неподвижной платформе, которая не давала пациенту смещаться. Большое значение имела и правильная укладка пациента. Наиболее оптимальна, на основании биомеханического анализа, поза больного на спине с подложенным под колени валиком. В таком положении подвздошно-поясничные мышцы укорочены и не создавали дополнительного давления на межпозвонковые диски, в силу этого

боль ещё до начала разгрузки уменьшалась, а сами мышцы со сближенными в таком положении точками прикрепления не оказывали сопротивление растяжению. Под поясничный отдел целесообразно подкладывать функциональный лордозирующий валик. Возможно положение пациента лежа на животе. Величина разгрузки при проведении процедуры оказывалась пропорциональной собственному весу пациента и углу наклона плоскости, который устанавливался в пределах 10-15°. В соответствии с этим, создавались условия, когда в каждом отделе позвоночника (поясничном, грудном, шейном) сила растяжения равнялась весу проксимальной части тела умноженной на ( косинус угла наклона плоскости. Так при наклоне плоскости вытяжения путём опускания головного края в 10 градусов на шейный отдел действует растягивающая сила в пределах 0,5-1,5 кг, на грудной 2-3 кг, на поясничный 4-5 кг. Кроме того, при проведении разгрузки наблюдались следующие положительные эффекты: увеличивался отток крови из вен нижних конечностей с редукцией дисгемических нарушений; за счет перераспределения крови отмечался её приток в верхнюю половину туловища, тонизируя сердечную мышцу; измененное же внутрибрюшное давление создавало положительную нагрузку дыхательной мускулатуре; при этом отмечался психологический эффект гармонизации. При проведении этого вида тракционной терапии, восстанавливалось нормальное биомеханическое взаимоотношение позвонково-двигательного сегмента и позвоночника в целом при варианте дисфиксации, расслаблялись напряженные ткани. Для определения точной величины нагрузки, развиваемой устройством, проводили проверку при помощи динамометров.

Разработанная нами методика разгрузки применима непосредственно для массового проведения в условиях производства, доступна и проста, не нуждается в дорогостоящей аппаратуре, самостоятельно выполняется самим больным и не требует приложения дополнительной силы извне. Хорошо сочетается с выполнением во время процедуры специальных комплексов ЛФК для тренировки системы кровообращения. Количество проводимых сеансов не регламентировано и являлось строго индивидуальным у каждого больного. Ориентиром для прекращения процедур считалось исчезновение спонтанных болей в позвоночнике в состоянии покоя и отрицательный симптом локального мышечного дефанса Аршина В.В. в зоне пораженного ПДС у лиц с субкомпенсированным течением остеохондроза позвоночника.

С учетом особенностей возникновения и течения заболеваний у работников производства важное место в системе патогенетической терапии болевых корешковых синдромов занимало тракционное лечение. Мы постарались найти пути увеличения эффективности тракционного лечения для больных с грыжами или протрузиями дисков.

Основной этап лечения был направлен на создание правильного соотношения между позвонками, снижение внутридискового давления путем вытяжения на плоскости с грузами от 5 до 20 кг. Всего на курс использовали 3-10 тракций. Для проведения лордозирующего вытяжения применялась специальная лордозирующая укладка и разработанная нами конструкция

тазового лифа, способствующая разгибанию поясничного отдела (рац. предложения №619/04, №620/04). Тракционный стол для лордозирования представляет собой неподвижную проксимальную и подвижную дистальную платформы, между которыми при наложении вытяжения формируется диастаз в 15-20см. Пациент на тракционном столе располагался в положении лежа на I животе и укладывался таким образом, чтобы ПДС с пролабированным диском

находился на границе платформ. Как следствие, в образовавшемся проеме за счет провисания пораженного ПДС, создавалось лордозирование поясничного отдела позвоночника.

Изучение биомеханики позвоночника во время проведения вытяжения позволило сделать выводы о целесообразности лордозирующего вытяжения, при котором, благодаря образующемуся рычагу с точками опоры в области суставных отростков, создавалась дополнительная разгрузка передних отделов дисков. В этом случае формировалась биомеханически обоснованная разность давлений внутри межпозвонкового диска — в передних отделах создавалась меньшее давление, чем в задних. При этом тракционное усилие вдоль оси позвоночника позволяло избежать возникновение травмирующей перегрузки суставных поверхностей межпозвонковых суставов, исключало перерастяжение их капсул и связок.

Клиническое применение лордозирующей тракции поясничного отдела позвоночника и кинезотерапии у 25 больных подтвердило ранее сделанное теоретическое обоснование и показало положительный результат в 80% случаев (20 пациентов). Из пролеченных больных полное купирование боли наблюдалось у 12%, стойкое и выраженное уменьшение болевого синдрома после нескольких (3-5 процедур) проявилось у 60% пациентов, у 8% пациентов боль уменьшалась во время процедуры, но возвращалась после снятия вытяжения или улучшение состояния держалось от 5 дней до 2-х месяцев. Это можно объяснить наличием грыжи значительных размеров или выраженным пролабированием диска, когда последний при малейшей нагрузке ведёт себя подобно спущенному наполовину колесу автомобиля — раздаётся в стороны, сдавливая нейро — сосудистые образования.

Остеохондроз позвоночника — это фактически хроническое заболевание, поэтому полное выздоровление не является реальной задачей лечения. В силу этого цель нашего комплекса лечебных мероприятий была в улучшении благополучия пациента путем снижения частоты и тяжести обострений ОП, адаптации пациента к лечению и к своему заболеванию.

Вертеброневрологическим больным для объективизации оценки клинико-функционального статуса нами проведены общеклинические и инструментальные методики. Однако ни одна из них не позволяла получить представление о том, насколько факт болезни ограничивает жизнедеятельность данного конкретного больного, его способность участия в социальной, повседневной и производственной жизни.

Анализ результатов лечения данного рецидивирующего заболевания, согласно принципам доказательной медицины, нами было решено проводить, используя показатель качества жизни (КЖ).

Качество жизни является интегральной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека.

Несмотря на то, что улучшение клинико-функциональных показателей состояния позвоночника являлось важной характеристикой лечения, эти данные не давали представления об общем влиянии конкретного комплекса лечебных мероприятий на физическое и психологическое благополучие пациента и его социальное функционирование из-за сложного взаимоотношения между состоянием позвоночника, симптомами заболевания, угрозой инвалидизации, затратами времени, сил и средств на лечение, повседневными ограничениями. ^

Появление у пациента нового симптома, например парестезии при радикулопатии являлось для больного не только проявлением вертеброгенного заболевания, но и приводя к депрессии, тревоге и ограничению физической активности, формировало снижение уровня качества жизни.

Как иллюстрация влияния остеохондроза позвоночнику на качество жизни пациента ниже приводится пример взаимовлияния физического, психологического, социального состояния больного и клинических проявлений заболевания (схема 1). Ночные боли и пробуждения являются частым симптомом остеохондроза позвоночника, который может негативно влиять на различные аспекты качества жизни пациента.

Взаимосвязь проявлений ОП с физическим, психологическим и _социальным состоянием пациента_

Ночная боль и пробуждения при дисгемическо-воспалительном варианте

_течения остеохондроза позвоночника_

I Слабость, нарушение концентрации внимания, раздражительность I

Ограничение трудоспособности, нарушение привычного образа жизни —

_физическая и социальная дезадаптация приводящая к стрессам

__Психогенные нейровегетативные нарушения_

Нарастание дисциркуляторных нарушений остеохондроза позвоночника

Руководствуясь современным представлением, откуда следует, что конечной точкой рационального лечения остеохондроза позвоночника должно быть улучшение качества жизни пациента, мы для определения этого интегрального показателя в процессе проведения комплекса лечебных мероприятий, применяли разработанный нами специализированный опросник, который использовали при анкетировании во время проведения медицинских осмотров. Непосредственное участие самого больного в заполнении разработанного нами специализированного опросника «Качество жизни больного с заболеванием позвоночника» позволяло получить необходимую информацию, которая по ряду параметров отличалась от клинических заключений, сделанных врачом.

Наше исследование базировалось на результатах применения комплекса лечебных мероприятий, проведенных у 518 пациентов в возрасте от 22 до 60 лет. Среди них мужчин было 142 человека, женщин — 376. Фактически все пациенты имели типичные клинические проявления остехондроза позвоночника. В ходе мониторирования качества жизни указанного контингента обследованных пациентам предлагали выразить свое отношение по каждому заданному вопросу, выбрав один из вариантов ответов. Разработанный нами специализированный опросник «Качество жизни больного с заболеванием позвоночника» заполнялся пациентами самостоятельно. Полученная сумма баллов по всем шкалам опросника составляла интегральный показатель, характеризующий качество жизни пациента.

На основании анализа собственных наблюдений и данных, полученных ранее различными авторами (Чучалин А.Г., Сенкевич Н.Ю., 1998; Шевченко Ю.Л., 2000) в ходе разработки специализированного опросника нами были детально изучены и проанализированы клинические проявления заболевания, самочувствие и их влияние на находившихся под нашим наблюдением больных:

— симптомы болезни (ноющие и «стреляющие» боли, скованность и неловкость, чувство онемения, «ползанья мурашек», слабость в верхних и нижних конечностях, ограничение подвижности) и их выраженность;

— самочувствие (чувство дискомфорта, нарушение сна, аппетита, общее беспокойство, усталость);

— изменение ежедневной активности (занятия бытовыми делами — покупки, стирка, уборка дома, дачные работы);

— изменение досуга (трудности в общении с людьми, нарушение привычных связей, прекращение занятий спортом и т.д.);

— изменения, связанные с работой или учебой (быстрая утомляемость, отсутствие концентрации внимания, снижение трудоспособности и т.д.);

— изменение личных отношений (раздражительность, беспочвенные конфликты с окружающими — близкими, друзьями, родственниками, партнерами; проблемы в супружеской жизни);

— изменение общественной жизни (ограничение знакомств, посещение гостей, концертов, выставок) или яичных занятий (хобби, увлечения);

— утомление связанное с процессом лечения остеохондроза позвоночника.

Кроме того, опросник (анкета) содержит общие сведения о пациенте: (фамилия, имя, отчество), возрасте, дате исследования, данные о месте работы, специальности, стаже. Желание больного отвечать на вопросы анонимно учитывалось. Полученная информация далее обрабатывалась врачом.

Наш специализированный опросник составлен в соответствии со следующими общими требованиями: универсальность, надежность, воспроизводимость, простота в использовании, краткость, стандартизованность, оценочность с учетом основных критериев качества жизни, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения (1992), НПО «Медсоцэкономинформ» (2000).

К ним отнесены: физическое состояние и функции; психологическая сфера; уровень независимости; социальные взаимоотношения; окружающая обстановка.

Каждый рейтинговый критерий специализированного опросника предполагает один из четырех вариантов ответа: «нет», «немного», «умеренно», «очень сильно», оцениваемых в баллах: 3, 2, 1, 0, соответственно. Максимально возможная сумма баллов, указывает на наиболее высокий уровень качества жизни обследуемого. В таблице 2 представлены количественные критерии уровней качества жизни обследованного контингента больных путем анкетирования, что является наиболее доступным и массовым способом определения КЖ.

Оценка критериев качества жизни больных остеохондрозом позвоночника

Диапазон суммы баллов Уровень качества жизни

Благоприятное воздействие рационально выбранного нами комплекса лечебных мероприятий на пациента демонстрирует динамика показателей, характеризующих качество жизни пациента.

Результаты исследования качества жизни больных остеохондрозом позвоночника до начала применения комплекса лечебных мероприятий представлены на рисунке 1, откуда следует, что высокий уровень КЖ составлял 2,60%, удовлетворительный 32,01%, неудовлетворительный 46,08%, низкий 19,31% соответственно.

Рис 1 Уровень качества жизни больных остеохондрозом позвоночника

Из представленных на рисунке 1 данных следует, что до комплексных лечебных мероприятий преобладал неудовлетворительный и удовлетворительный уровень качества жизни, причем неудовлетворительный уровень встречался в 1,5 раза чаще. У превалирующего числа больных

остеохондрозом позвоночника отмечено снижение показателей качества жизни по таким параметрам, как самочувствие и активность, работа/учеба и досуг.

Рис.2 Уровень качества жизни больных остеохондрозом позвоночника после

Подробное изучение полученных данных (рис. 2), из которых следует, что высокий уровень составляющий 38,09%, удовлетворительный 42,53%, неудовлетворительный 14,58%, низкий 4,87% соответственно указывает на то, что проведенный комплекс лечебных мероприятий позволил в 15 раз увеличить число пациентов с высоким уровнем качества жизни. Количество пациентов с удовлетворительным уровнем качества жизни повысилось в 1,3 раза. Число больных с неудовлетворительным и низким уровнем качества жизни сократились более чем в 3,5 раза. В группе сравнения, составляющей 160 человек которая была аналогична основном составу по нозологическому, возрастному и профессиональным показателям и получавшей повсеместно принятый комплекс традиционных методик повышение показателя высокого уровня КЖ отмечено только в 5 раз.

После проведенного комплекса лечебных мероприятий среди пациентов повысился уровень активности образа жизни, уменьшились ограничения в выполнении многих производственных задач, требующих интенсивной производственной физической активности, имели место более высокие показатели всех изученных профилей качества жизни. Уровень качества жизни пациентов зависел от варианта течения остеохондроза позвоночника, длительности заболевания, а также связан с половой принадлежностью обследуемых (табл. 3 и 4).

Уровень показателей качества жизни среди

мужского контингента больных 1 %)

«——„^Период заболе—^вания Уровень КЖ ^__ До лечения После лечения

удовлетворительный 41 28,87 46 32,39

неудовлетворительный 71 50,0 8 5,64

Уровень показателей качества жизни среди

женского контингента больных [%)

-.Дертод заболе-Уровень КЖ ^— До лечения После лечения

удовлетворительный 68 18,09 161 42,82

неудовлетворительный 213 56,64 42 11,17

Из таблиц 3 и 4 видно, что после проведения комплекса лечебных мероприятий высокий уровень качества жизни среди мужского контингента пациентов повысился в 10,1 раза, в то время как неудовлетворительный уровень снизился в 8,8 раза. У женщин эти показатели составили 8,6 и 5,0 раза, соответственно.

При сравнении уровня качества жизни между мужчинами и женщинами, у женщин выявлен более низкие значения интегрального показателя качества жизни в 1,2 раза, чем у мужчин. Эта закономерность отмечена нами преимущественно по параметрам: активность и досуг. Это обстоятельство связано, по-видимому, с развитием адаптации больного к своему заболеванию, повышенными требованиями у лиц женского пола, их эмоциональными особенностями, усиливающимися в процессе развития остеохондроза позвоночника.

В целом 90% больных считают проведенное лечение успешным.

В настоящей работе мы использовали пакет прикладных программ «ЯТАТгаТТСА 6.0». Он позволяет графически визуализировать данные в соответствии закону нормального распределения значения признаков.

Для описания центральных тенденций наблюдаемого явления на рисунке 3 представлены результаты математического анализа полученных данных. По оси ОХ находятся группы пациентов до и после проведенного лечения, по оси ОУ отложены значения интегрального показателя качества жизни в баллах.

Из представленных данных видно, что хотя некоторые пациенты даже до лечения имели высокий уровень интегрального показателя качества жизни (в пределах до 26 баллов), тем не менее, более чем у половины пациентов (50%-процентильный размах) исследуемый показатель был в пределах от 10 до 15 баллов, что соответствует неудовлетворительному уровню качества жизни.

В результате проведенного комплексного лечения нами отмечено значительное повышение интегрального показателя качества жизни у большей части пациентов — 50% процентильный размах включает в себя значения в пределах 17-27 баллов, что соответствует в большей степени высокому и удовлетворительному уровню данного показателя, где сосредоточено 50% пролеченных пациентов.

Рис. 3. Результаты математического анализа значений интегрального показателя качества жизни у больных остеохондрозом в динамике лечебных мероприятий

Рассматривая зависимость уровня КЖ и проводимых лечебных мероприятий нами выявлены следующие закономерности. Быстрое улучшение состояния в начале лечения значительно повышало КЖ, что отмечено у 63 из 66 обследованных (рис.4). Таким образом яркий эффект способствовал закладке в сознании пациента положительных установок на излечение, вселял веру в действия врача. Поэтому мы старались изменить отношение пациента к своей болезни — поддерживая серьезный подход к рекомендациям врача и к своему здоровью в тоже время укрепляя оптимизм. Это повышало КЖ.

Тот же результат лечения, достигнутый за длительный промежуток времени не приводил к значительному повышению уровня качества жизни (наблюдали у 30 обследованных).

При проведении поддерживающих, способствующих компенсации и адаптации медицинских мероприятий, если они требовали значительных затрат времени, сил и материальных средств пациента отмечалось истощение положительного настроя. Для его сохранения важно было применять простые, ненагрузочные меры: эффективную разгрузку позвоночника, для длительного приема рекомендовались недорогие препараты (не кальций ДЗ Никомед, а кальция глицерофосфат); доступные средства реабилитации: ЛФК, физиолечение, аутотренинг, занятия спортом и рациональное богатое структурными микроэлементами питание. Согласно вышеизложенному принципу провели наблюдение за 50 пациентами. В 48 (р Чебыкин, Андрей Вячеславович :: 2005 :: Самара

Глава 1. Остеохондроз позвоночника и качество жизни работников физического труда (обзор литературы).

Глава 2. Методы исследования.

Глава 3. Объект и материалы исследования.

3.1. Характеристика производственных факторов, рабочих мест и операций.

3.2. Клинико-статистические данные.

Глава 4. Особенности возникновения и проявления остеохондроза позвоночника у рабочих на промышленном производстве.

4.1. Биомеханические характеристики.

4.2. Клинико-функциональные параметры.

Глава 5. Основные принципы и результаты лечебных мероприятий у больных остеохондрозом позвоночника.

Глава 6. Мониторинг качества жизни больных остеохондрозом позвоночника при комплексном лечении.

источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями: